Bruk av Canesten krem på munnslimhinne

Fråga: En farmasøyt spør om Canesten krem kan brukes lokalt i munnen hos spebarn med trøske og om det er rapportert oral bruk av Canesten krem. Vil innsmøring av brystvortene være effektiv behandling av barnet? Bakgrunnen er at en mor til en fire uker gammel baby ønsker å kjøpe Canesten krem på apoteket for å smøre den i munnhulen på barnet. Hun forteller at hun og andre mødre er blitt fortalt på barselavdeling at de kan smøre kremen på brystvortene før amming dersom barnet får trøske i munnen, eller også smøre kremen direkte i barnets munn.

Svar: Trøske, eller oral candidiase, er en soppinfeksjon forårsaket av Candida albicans (C. albicans), som ofte rammer nyfødte og spebarn. Infeksjonen kan involvere barnets munn, morens brystvorte(r) eller begge deler. Den gir smertefull inflammasjon av tungen og utslett i munnhulen. Hos moren er viktige symptomer røde og såre brystvorter, samt strålende smerte i brystet som varer lenge etter at amming er avsluttet. Når trøske i denne pasientgruppen skal behandles er det viktig at både mor og barn får behandling for å hindre reinfeksjon (1).

Vanlig behandling av Candida-infiserte brystvorter er å smøre på en soppdrepende krem, for eksempel et klotrimazol-preparat. Trøske i munnen hos barnet behandles med nystatin-suspensjon (Mycostatin mikstur) som brukes til å vaske munnen med. Behandlingstid er som regel 7-10 dager. Det finnes også andre midler som kan benyttes (2). Klotrimazolkremer er reseptbelagt på denne indikasjonen og Mycostatin-mikstur må også forskrives av lege.

Det er ikke funnet dokumentasjon i tilgjengelig litteratur eller ulike databaser på at klotrimazolkrem smurt på brystvorten skal være effektivt mot trøske i munnen hos barnet. Vanlig krem er ikke beregnet for bruk på slimhinner og vil sannsynligvis ikke hefte seg til munnslimhinnen i tilstrekkelig grad til å kunne være effektiv behandling. Smaken på kremen kan medføre at barnet vil vegre seg for å ta brystet. I tillegg er det mulighet for at barnet kan svelge kremen, noe som vil kunne medføre risiko for systemiske effekter og bivirkninger. Det er ikke funnet opplysninger om hva som kan skje dersom man svelger krem. Bivirkninger er rapportert ved bruk av sugetabletter (se nedenfor), og det er mulig at disse kan komme også dersom krem svelges. Klotrimazol ble tidligere gitt peroralt i behandling av systemiske soppinfeksjoner, men fordi stoffet viste seg å være toksisk og gi forholdsvis mye bivirkninger, er denne behandling ikke lenger aktuell (3). Canesten krem og liniment penetrerer lett huden, men absorberes i liten grad over i blodbanen ved lokalbehandling, og slik bruk medfører som regel ikke bivirkninger utover lett, lokal irritasjon. Toleransen er god selv ved langtidsbehandling (4).

Klotrimazol er tilgjengelig i oral formulering som sugetabletter (lozenge/troche), som er registrert i USA. Disse skal løses langsomt i munnen og er beregnet på behandling av oral trøske hos pasienter over 3 år. Mindre endringer i leverfunksjonsverdier, kvalme, oppkast, ubehagelig følelse og kløe i munnen er rapportert ved bruk av sugetablettene (5).

Vi har funnet artikler som beskriver bruk av gel-formuleringer med klotrimazol eller mikonazol, alene eller sammen med nystatin, mot Candida-infeksjon i munn hos spebarn (1,6,8) og også på morens brystvorter (1,6). Gel-formulering har hatt god effekt i disse studiene. Forfatterne av en artikkel (8) mener det er grunn til å forvente at gel-formuleringer har bedre effekt enn suspensjoner fordi de vil hefte seg bedre og lengre til munnslimhinnen. På grunn av muligheter for bivirkninger, særlig påvirkning av leverfunksjon, bør klotrimazolpreparater ikke brukes oralt over lengre tid (7). Vi har ikke funnet opplysninger om at klotrimazol er registrert som gel-preparat noe sted. Mikonazol er registrert som oral gel i flere land.

Konklusjon: Bruk av en klotrimazolkrem eller krem med liknende virkestoff på brystvortene og/eller i spebarns munnhule er etter vår vurdering en uegnet måte å behandle trøske i barnets munn på. Derimot er oral gel med innhold av klotrimazol eller annet imidazolderivat i flere studier vist å være effektivt, men slik formulering er ikke registrert i Norge. Soppinfeksjon i munnhulen hos spebarn krever behandling med reseptbelagte legemidler, og behandlingsanbefalinger finnes. Hvis barnet får brysternæring er det viktig at både barnet og moren behandles samtidig for å unngå reinfeksjon. Apoteket bør oppfordre kunder som presenterer dette problemet til å kontakte lege for å få effektiv behandling.

1. Johnstone HA. Candidiasis in the breastfeeding mother and infant. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1990; 19 (2): 171-3.
2. SAMKOMs mor-og-barn gruppe: Såre brystvorter. Fordypningsstoff til apotek og helsestasjon. I: Prosjektrapport fra mor, barn og legemidler. 1995.
3. Dukes MNG. Clotrimazole. In: Meyler's Side Effects of Drugs 1992; 12th ed.: 678-9.
4. Felleskatalogen 1995/96: 167.
5. Physicians' Desk Reference 1995: 683-5.
6. Amir LH, Pakula S. Nipple pain, mastalgia and candidiasis in the lactating breast. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1991; 31 (4): 378-80.
7. Mansour A, Gelfand EW. A new approach to the use of antifungal agents in infants with persistant oral candidiasis. J Pediatr 1981; 98 (1): 161-2.
8. Hoppe JE, Moosmann K. Vergleich von Miconazol-Gel und Nystatin-Hydroxyethylcellulose-Gel zur Behandlung des Mundsoors bei Säuglingen. Monatsschr Kinderheilkd 1994; 142 (4): 285-7.