Valg av syrenøytraliserende midler

Fråga: En farmasistudent er praktikant på apotek og holder på med en oppgave om syrenøytraliserende midler. Hun har også vært på apotekets medisinutsalg der det innen denne legemiddelgruppen nesten bare selges Titralac (kalsiumkarbonat). Apoteket vil prøve å få endret dette, men ønsker å ha mer informasjon før de kontakter medisinutsalget om dette.

Praktikanten henvendte seg til RELIS med følgende spørsmål:
- Finnes det øvre grense for inntak av syrenøytraliserende midler?
- Er det mulig å få basisk pH i magesekken?
- Kan man ta for mye av disse midlene, og er det i så fall farlig?

- Bufrede midler anbefales fremfor Titralac. Skyldes det kun at Titralac gir risiko for utfelling i nyrene, eller også at det er lettere å få basisk pH i magesekken med Titralac ?

Svar: Syrenøytraliserende midler (antacida) nøytraliserer saltsyre og adsorberer pepsin uten at det inaktiveres. Antacida som inneholder aluminium adsorberer gallesalter, binder lysolecitin og virker trolig slimhinnebeskyttende. Antacida brukes for å lindre plager ved ulcus pepticum og symptomer på gastroøsofagal refluks. Ved ulcus duodeni kan symptomatisk bruk av antacida lindre symptomer og påskynde tilheling (1). Antacida inneholder forskjellige kombinasjoner av ikke-absorberbare basiske salter. Syrenøytraliserende midler i flytende form anses å ha raskere effekt enn midler i fast form (3).

Magesyre produseres kontinuerlig, og for å kunne bufre (nøytralisere) denne må antacida være tilstede i magesekken. Gastrisk tømningshastighet begrenser mengde antacida i magesekken. En fastende magesekk tømmer sitt innhold over i duodenum hver halve til hele time. For å bufre den konstante sekresjon av syre er det derfor nødvendig å administrere antacida jevnlig og relativt ofte (2). Den nøytraliserende effekten forlenges om antacida gis på faste tidspunkter, for eksempel én og tre timer etter måltid, da magesekkens tømming er langsommere på grunn av frisatte gastrointestinale hormoner (3). I tillegg tas gjerne midlene ved sengetid. Et annet mye brukt doseringsregime er å ta midlene ca. to timer etter hovedmåltidene og ved sengetid (4). Brukt i vanlige doser vil antacida vanligvis ikke øke og opprettholde gastriske pH-verdier over 4-5 (6). På bakgrunn av midlenes korte virketid, er det defor lite trolig at bruk kan føre til pH-verdier over 7.

Bivirkninger av antacida forekommer ikke ved kortvarig behandling med lave doser (3). Ved store doser kan man få abdominalt ubehag, diaré eller obstipasjon. Bivirkninger ved langvarig bruk av antacida i store doser er imidlertid ufullstendig kjent, og slik bruk frarådes (3,4). Bivirkninger av antacida og mulighet for toksisitet varierer også med type medikament. Nedenfor følger en oversikt over de stoffene som finnes i de mest aktuelle preparater registrert i Norge. Noen preparater inneholder flere av stoffene (5).

Aluminiumhydroksid
Aluminiumhydroksid nøytraliserer magesyren langsomt og har en lett obstiperende virkning (4).
Ved nyresvikt skal kronisk bruk unngås fordi aluminium kan akkumuleres og gi forgiftningssymptomer (1).

Ved langvarig bruk med aluminiumholdige midler kan demineralisering av skjelettet forekomme fordi aluminium binder fosfat (1,2). Enkelte tilfeller av osteomalaci er beskrevet og aluminiumforbindelser kan være nevrotoksiske for kroniske uremikere i dialysebehandling (4). Det har vært diskutert i media og andre sammenhenger om stort forbruk av antacida som inneholder aluminium kan fremskynde eller forårsake demensutvikling. Dette ser imidlertid kun ut til å være aktuelt for helt spesielle pasientgrupper som får dialysebehandling (6).

Magnesiumhydroksid og magnesiumkarbonat Magnesiumoksid har en hurtig nøytraliserende effekt. Magnesiumholdige antacida virker avførende (4). Ved nyresvikt skal kronisk behandling unngås fordi magnesium kan akkumuleres og gi forgiftningssymptomer (1).

Kalsiumkarbonat Antacida som inneholder store mengder kalsiumkarbonat bør ikke brukes i lengre tid, spesielt ikke sammen med store mengder melk, fordi alkalose, hyperkalsuri og alkaliuri med nyrestein og nedsatt nyrefunksjon kan oppstå. Døgndosen for Titralac bør ikke overskride 20 tabletter (1). Ved nøytralisering av saltsyre med karbonatholdige forbindelser (natriumhydrogenkarbonat, kalsiumkarbonat og magnesiumkarbonat) dannes karbondioksid som kan gi oppblåst mage (5).

Tidligere, og også i en viss grad fremdeles brukes preparater som inneholder andre forbindelser: Natron tabletter (natriumhydrogenkarbonat), Biserirte Magnesia (vismut- og magnesiumsubkarbonat samt natriumhydrogenkarbonat) og Magnesiumoksid pulver (magnesiumoksid). Preparater som inneholder natriumhydrogenkarbonat absorberes og bør ikke brukes (1). Absorbsjon av kationer, som natrium, vil påvirke organismens syre-basebalanse. Andre antacida absorberes ikke, og påvirker derfor ikke syre-basebalansen (4). De andre to preparatene (Biserirte Magnesia, Magnesiumoksid) har ingen fordeler fremfor de nyere midlene, gir hyppigere bivirkninger (diaré og flatulens) enn kombinasjonspreparater med både aluminium- og magnesiumsalter, og bør brukes i minst mulig grad. Magnesiumoksid pulver brukes av enkelte som salinsk avføringsmiddel, men med annen dosering enn når det brukes som syrenøytraliserende middel.

Langvarig bruk av antacida og/eller store doser kan indikere at pasienten har ulcus eller annen lidelse som ikke behandles tilstrekkelig med antacida alene. Slike pasienter bør oppfordres til å kontakte lege for utredning og eventuell behandling.

Antacida kan gi interaksjoner med andre legemidler ved å hemme deres absorbsjon. Pasientene bør gjøres oppmerksom på dette, slik at de kan diskutere bruken av alle sine legemidler (inklusive reseptfrie) med legen eller apoteket. Risiko for interaksjoner av klinisk betydning er større når antacida-forbruket er stort, og når midlene inntas kort tid før eller etter andre legemidler.

Konklusjon: Antacida som inneholder aluminium- og magnesiumsalter bør foretrekkes. Disse gir en protrahert effekt med liten forstyrrelse av avføringsfrekvensen (1). Preparater som inneholder både aluminium- og magnesiumforbindelser har både hurtig og mer langsomt innsettende effekt (4).

Selv om det for de fleste midlene ikke er funnet opplysninger i litteraturen om øvre grenser for inntak, kan langvarig og/eller stort forbruk av syrenøytraliserende midler være skadelig. I følge en amerikansk kilde (6) skal antacida bare brukes i lengre perioder enn to uker dersom behandlingen er forskrevet av lege, og er del av et nøye planlagt terapiregime. Det er ikke funnet tilsvarende opplysninger om tidsbegrensning oppad for egenbehandling i norske, svenske eller danske oppslagsverk, men langvarig bruk frarådes.

Personell som er i kontakt med pasienter eller kunder som har et stort og/eller langvarig forbruk av antacida bør oppfordre disse til å søke lege for utredning og eventuell annen legemiddelbehandling, og forsikre seg om at det ikke foreligger mulighet for interaksjoner.

1. Norsk legemiddelhåndbok 1994/95: 517-8.
2. Herfindal ET et al. Antacids. In: Clinical Pharmacy and Therapeutics 1992; 5th ed.: 395.
3. Saltsyreneutraliserande medel. Läkemedelsboken 95/96: 51.
4. Antacida. Lægemiddelkatalogen 1995: 83.
5. Felleskatalogen 1995/96: 128.
6. Antacids. American Hospital Formulary Service Drug Information 1995: 1972-7.