Administrasjon av legemidler i sentralt venekateter (CVK). Blandbarhet av Nimbex ® (cisatracurium).

Fråga: En anestesisykepleier har kontaktet sykehusapoteket med spørsmål om det er betenkeligheter ved å gi legemidlene tiopental (Pentothal-Natrium ®), fentanyl (Fentanyl ®, Leptanal ®), alfentanil (Rapifen ®) eller vecuron (Norcuron ®) i sentralt venekateter (CVK) som er tunnelert og har utløp i vener nær hjertet (vena cava/vena subclavia). Er stoffene for basiske til å bli gitt på denne måten? Har stoffene effekter som kan være farlige for hjertet når de blir gitt "nær hjertet"? Sykepleierne gir alltid Ringer-infusjon parallelt når disse legemidlene gis i CVK. Videre ønskes opplysninger om hvilke infusjonsvæsker Nimbex ® (cisatracurium) kan blandes i, og spesielt om det kan blandes med Haemaccel ® (gelatinforbindelser).

Svar: ADMINISTRASJON I CVK: Injeksjons- og infusjonsvæsker med pH langt fra det fysiologiske, samt de som er hypo- eller hyperosmolale, er ofte årsak til veneirritasjon. Det manifesterer seg i form av smerte på injeksjonsstedet, inflammasjon og flebitt. Tiltak for å begrense dette problemet er for eksempel om mulig å bruke en sentral vene til slike løsninger og/eller fortynne løsningene med natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Injeksjon av et legemiddel ekstravasalt er en kjent komplikasjon ved intravenøs terapi. Spesielt er enkelte cytostatika kjent for det traume en ekstravasal injeksjon kan bli for pasienter, men også en rekke andre legemidler er vevsirriterende. Det finnes anbefalinger for hvordan ekstravasasjon kan unngås (1a).

Et legemiddel som gis i CVK vil generelt gis i liten mengde (noen få milliliter), og vil raskt bli fortynnet i blodet på grunn av høy blodgjennomstrømming slik at det medfører minimal eller ingen påvirkning selv om legemidlet er sterkt surt eller sterkt basisk (alkalisk). Derimot kan ekstravasal administrasjon (at legemidlet gis utenfor blodåren) av sterkt basiske legemidler spesielt være uheldig og medføre vevsskade (nekrose).

Vi har ved gjennomgang av ulike oppslagsverk ikke funnet konkrete opplysninger om at de aktuelle preparatene skal være farlige å gi "nær hjertet". Nedenfor er gjengitt enkelte detaljopplysninger om disse legemidlene og bruken av dem som kan være av interesse i sakens anledning. Som det vil fremgå er det kun tiopental som er sterkt basisk mens de andre legemidlene er sure. Det vises videre til de gjeldende anbefalinger for dosering, administrasjonsmåter og administrasjonshastighet samt kontraindikasjoner og forsiktighetsregler som er gitt i blant annet Felleskatalogens eller svenske FASS' preparattekster.

Tiopental: Preparatet har pH 10-11 (1b) og ekstravasasjon og intraarteriell administrasjon skal unngås på grunn av dette (2). Høye konsentrasjoner øker risikoen og tiopentalløsninger med konsentrasjon over 25 mg/ml (2,5%) skal ikke gis (3).

Fentanyl: pH i injeksjonsvæsken er 3,3-3,6 (1c).

Alfentanil: pH i injeksjonsvæsken er 4-6 (1d).

Vecuron: Preparatet har pH 4 (1e). Det må ikke blandes med eller administreres samtidig med alkaliske legemidler som tiopental da dette kan medføre tiopentalutfelling (4a).

Det anbefales at sykepleierne konsulterer rekvirerende/behandlende lege dersom de er i tvil om hvordan legemidlene bør gis.

BLANDBARHET AV NIMBEX ® (CISATRACURIUM): Nimbex ® er et muskelrelaksantium som kan gis ufortynnet eller fortynnes med natriumklorid 9 mg/ml og glukose 50 mg/ml. Nimbex ® er ikke kjemisk stabil ved fortynning med Ringer-laktat. Cisatracurium er bare stabilt i sure løsninger og bør derfor ikke blandes i samme sprøyte eller administreres samtidig (gjennom samme kanyle) med alkaliske løsninger for eksempel tiopental. Oppløsningen er hypoton, og bør ikke tilsettes eller gis samtidig via samme inngang som blodtransfusjon på grunn av risiko for hemolyse (4b,5).

Når det gjelder blandbarhet med Haemaccel ®, opplyser Felleskatalogen at Haemaccel ® kan blandes med blant annet vannløselige muskelrelaksantia (4c). Produsenten av Haemaccel ® opplyser at dette gjelder generelt, men de har ingen opplysninger om Nimbex ® spesielt (6).

Haemaccel har pH 7,3 +/- 0,3 (4c), mens Nimbex ® har pH 3-3,8 (4b). Produsenten av Nimbex ® har heller ikke stabilitetsdata for blandinger av Nimbex ® og Haemaccel ®. Det er relativt store forskjeller i pH mellom de to legemidlene og siden Nimbex ® er ustabilt i alkaliske løsninger, fraråder de slik blanding (7).

1. Myhr K. Legemidler til intravenøs injektion og infusjon. En håndbok (Pharmacia & Upjohn) 1997: 8-9(a), 120(b), 62(c), 27(d) 125(e).
2. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs 1998; 10th ed.: 1137.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 840.
4. Felleskatalog 2000: 1109-11(a), 1091-3(b), 675(c).
5. FASS Läkemedel i Sverige 2000: 957.
6. Aventis Pharma AS, pers. medd, 4. januar 2001.
7. Glaxo Wellcome AS, pers. medd. 8. januar 2001.