Paracetamol og hallusinasjoner hos barn

Fråga: En gutt (født 1992, vekt ca. 34 kg) hadde feberepisoder (40 grader C) før jul. Han fikk Pamol (paracetamol) 500 mg, 1 tablett 2 ganger i løpet av første døgn og deretter 1/2 tablett tilsammen 3 ganger i løpet av de neste 2-3 døgn. Etter første dose med Pamol fikk gutten syns- og hørselshallusinasjoner. Dette ble i begynnelsen oppfattet som feberfantasier, men fortsatte også etter at feberen sank. Gutten har fremdeles (medio januar) hørselshallusinasjoner, og hører sinte, ukjente stemmer samtidig som han ser for seg personen som han hører. Dette skjer daglig, men stemmene er etterhvert blitt mindre intense og gutten blir ikke lenger redd. Han plages ikke når han er i aktivitet, men når han er i ro. Han er hele tiden avledbar. Idag (12. januar 2001) hadde gutten plutselig påpekt at moren hadde veldig stort hode i forhold til kroppen. Gutten ble kontrollert av lege 10. januar 2001, men det ble ikke funnet noe spesielt. Han bruker ikke andre legemidler, men det er ukjent om han har fått paracetamol tidligere. Behandlende lege mener hun har hørt om hallusinasjoner ved bruk av paracetamol før, men ønsker eventuelle ytterligere opplysninger. Hun har vært i kontakt med lege på sentralsykehus som ikke kjente til fenomenet, og som anbefalte at hun kontaktet RELIS. Hva kan gutten behandles med neste gang det er behov for smertestillende eller febernedsettende legemiddel? Tilleggsopplysning 15. januar 2001: Gutten fikk 10 dråper Rød Solhatt utblandet i lunkent vann ved én anledning i samme periode.

Svar: Hallusinasjoner:
Vi har ikke funnet at noen former for hallusinsjoner er beskrevet som bivirkning av paracetamol i vanlige oppslagsverk og bivirkningslitteratur.

I Verdens helseorganisasjons (WHO) bivirkningsdatabase finnes 43 rapporter og i alt 62 meldinger om hallusinasjoner etter bruk av paracetamol til og med 21. desember 1999. En svakhet med disse rapportene er at de kan være ufullstendige og årsakssammenheng er ikke alltid vurdert. Av de 43 rapportene er det 14 rapporter hvor paracetamol er angitt som eneste legemiddel. Ti av disse rapportene igjen gjaldt barn i alderen 4-13 år, og der det er angitt ser det ut til at pasienten hadde tatt vanlige terapeutiske doser. Av de samme ti rapportene er det i seks rapporter opplyst at pasienten ble frisk uten sekvele, mens det i fire rapporter er ukjent hvordan det gikk med pasienten etterpå. Årsakssammenhengen ble angitt å være mulig/sannsynlig/sikker i fem rapporter, usannsynlig i én rapport og ikke klassifiserbar eller ikke angitt i fire rapporter (1).

Ved søk i flere medisinske databaser har vi funnet artikler som beskriver barn som har fått hallusinasjoner etter bruk av paracetamol (amerikansk: acetaminophen) sammen med andre legemidler, men hallusinasjonene er blitt tilskrevet de andre medikamentene; prometazin (2) og pseudoefedrin (3).
To kasuistikker beskriver akutt psykose, syns- og hørselshallusinasjoner etter overdose med paracetamol (4) og paracetamol i kombinasjon med kodein (5) hos voksne pasienter. I disse publikasjonene angis også mulige mekanismer. Paracetamol har hemmende effekt på prostaglandin syntetase i hjernen. Det er foreslått at
legemidler med prostaglandinantagonistisk virkning kan forårsake schizofreniliknende symptomer og psykose (4,5). I alle referansene (2-5) opplyses at seponering av legemidlet førte til gradvis bedring og bortfall av symptomene. I en av kildene diskuteres differensialdiagnoser, ettersom hallusinasjoner angis å være uvanlig hos små barn (3).
Dersom man mistenker at hallusinasjonene har sammenheng med bruk av paracetamol, bør dette meldes som bivirkning til Statens legemiddelverk.

Alternative smertestillende og febernedsettende midler:
Det kan være tilrådelig at gutten unngår fremtidig bruk av paracetamol. Siden acetylsalisylsyre, acetylsalisylsyreliknende legemidler og opiater også hemmer prostaglandinbiosyntese (4,5), kan det ikke utelukkes at disse legemidlene kan gi tilsvarende reaksjon. Andre reseptfrie smertestillende og febernedsettende legemidler som er markedsført i Norge er ikke godkjent brukt til barn.
Senere bruk av medikamenter ved tilsvarende situasjoner må eventuelt utprøves med forsiktighet, i lave doser og med nøye oppfølging av pasienten.

Samtidig paracetamol og solhatt:
Vi har ved gjennomgang av oppslagsverk og databaser om naturlegemidler ikke funnet opplysninger om at Solhatt-produkter (Echinacea) kan gi hallusinasjoner, heller ikke om eventuell interaksjon mellom solhatt og paracetamol. Naturlegemidler er generelt dårligere undersøkt og dokumentert enn vanlige legemidler, men en slik bivirkning eller interaksjon virker ikke sannsynlig. Det er grunn til å anta at mange personer, spesielt voksne, har brukt Solhatt-produkter i kombinasjon med paracetamol for å lindre smerte, feber og symptomer ved forkjølelse, influensa og liknende tilstander slik at eventuelle problemer forårsaket av denne kombinasjonene ville ha vært kjent.

Den aktuelle dosen er halvparten av anbefalt voksendose. Bruk av Solhatt-produkter anbefales vanligvis ikke til barn under 12 år på grunn av manglende dokumentasjon om dosering, effekt og sikkerhet. Flytende Solhatt-produkter kan inneholde betydelige mengder alkohol.

1. Bivirkningsdatabase. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 12 januar 2001.
2. Kalikow KT. Drug-Induced Hallucinations (letter). Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1988; 27 (1): 141.
3. Sauder KL et al. Visual Hallucinations in a Toddler: Accidental Ingestion of a Sympathomimetic Over-the-Counter Nasal Decongestant. Am J Emerg Med 1997; 15: 521-6.
4. Servis M, Connolly B. Acute Psychosis Associated with Acetaminophen Overdose. General Hospital Psychiatry 1997; 19 (2): 149-50.
5. Malek-Ahmadi P, Ramsey ML. Acute Psychosis Associated With Codeine and acetaminophen: A Case Report. Neurobehav Toxicol Teratol 1985; 7 (2): 193-4.