Hemolytisk anemi etter bruk av citalopram og oxazepam

Fråga: En mannlig pasient har fått hemolytisk anemi, men årsaken er uklar. Han har tidligere hatt Zoladex implantat. Han bruker Cipramil (citalopram) 3 tabletter daglig, og Sobril (oxazepam) 3 tabletter daglig. Legen vil ha avklart om legemidler pasienten bruker kan forårsake hemolytisk anemi som bivirkning. Felleskatalogen gir ikke opplysninger om slik bivirkning av citalopram eller oxazepam.

Svar: Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI): SSRI kan gi hematologiske bivirkninger som økt dannelse av blåmerker og blødninger. Dette er sannsynligvis en gruppeeffekt for alle SSRI-preparatene. I den offisielle, svenske preparatomtalen (Summary of Product Characteristics, SPC) for citalopram nevnes at det er rapportert sjeldne tilfeller av ekkymose, vaginal blødning, mage-tarmblødning og andre hud- og slimhinneblødninger. Man tilråder at citalopram brukes med forsiktighet til pasienter som samtidig bruker andre legemidler som kan ha samme effekt, eller har økt blødningstendens (1). Dette kan blant annet være pasienter som har trombocytopeni eller redusert blodplatefunksjon. Årsaken er at blodplateaggregeringen kan hemmes, som følge av lavt serotoninnivå i blodplatene (2).

Det er også sett trombocytopeni og andre hematologiske bivirkninger. Dette regnes som sjelden forekommende, men det er publisert enkelte kasuistikker og de er også nevnt som en type bivirkning i en oppsummering fra den danske Socialstyrelsen (2,3). Vi har ikke funnet hemolytisk anemi nevnt i den litteraturen vi har gjennomgått. Det er rapportert noen tilfeller av trombocytopeni under behandling med fluoxetin, men sammenheng med behandlingen er ikke fastslått. Men vet ikke om dette forekom hyppigere enn man ville forvente i populasjonen forøvrig (4). En kasuistikk der pasienten fikk aplastisk anemi og benmargsdepresjon, er publisert (5).

Det har vært diskutert om pasienter som får hematologiske bivirkninger av SSRI kan være spesielt utsatt, blant annet på grunn av underliggende sykdom. Effekten er muligens doseavhengig (2). Forfatterne av den ene artikkelen mener at slik bivirkning kan mistenkes dersom pasienter som behandles med SSRI får uforklarlige endringer i hemostasefunksjonen (4).

Benzodiazepiner: I følge en database er det beskrevet tilfeller av nøytropeni, anemi og trombocytopeni etter lengre tids bruk av diazepam, med henvisning til en kilde fra 1979 (6). Søk i Medline og Embase, samt gjennomgang av annen og nyere bivirkningslitteratur gir lite opplysninger om dette. Den amerikanske felleskatalogen nevner sjeldne tilfeller av leukopeni for oxazepam, og produsenten tilrår derfor monitorering av blodstatus (7). Det foreligger enkelte kasuistikker, men sammenhengen med benzodiazepinet er ikke alltid fastslått. Mange av disse pasientene har brukt andre legemidler, som også kan gi hematologiske bivirkninger, samtidig.

Konklusjon Hematologiske bivirkninger som trombocytopeni er ansett som en sjelden bivirkning for SSRI. Det har vært rettet noe oppmerksomhet mot denne bivirkningen, blant annet fra danske legemiddelmyndigheter. Nedsatt trombocyttfunksjon og blødninger har sammenheng med stoffenes virkningsmekanisme. Vi har ikke funnet hemolytisk anemi nevnt i i de kildene vi har gjennomgått. Hematologiske bivirkninger av benzodiazepiner er beskrevet i noen få tilfeller, da først og fremst som leukopeni/nøytropeni. Dokumentasjonen er sparsom og sammenhengen med benzodiazepinet ikke alltid fastslått, på grunn av annen, samtidig legemiddelbruk. Dersom det er mistanke om at anemien skyldes legemidlene, bør det sendes melding om dette til Statens legemiddelverk.

1. Läkemedelsverket, Sverige. http://www.mpa.se/documentum/SPC/09001be5800538ad.html
2. Pai VB, Kelly MW. Bruising associated with the use of fluoxetine. Ann Pharmacother 1996; 30: 786-8.
3. Gram LF. Blødning og trombocytopeni ved behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere. Ugeskr Læger 1999; 161 (18): 2697-8.
4. Berk M, Jacobson BF. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced disturbances of haemostasis. CNS Drugs 1998; 10 (6): 441-6.
5. Drugdex® System. Drug evaluation. Fluoxetine. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 107 expires 03/2001.
6. Drugdex® System. Drug evaluation. Diazepam. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 107 expires 03/2001.
7. Physicians Desk Reference (PDR) 1999; 53rd ed.: 3384.