Muskelsvakhet som legemiddelbivirkning

Fråga: En kvinne, 63 år, har vært behandlet med Efexor, 112,5 mg 2 ganger daglig og Esucos 75 mg om kvelden siden april 2000. Doseringen er den siste måneden trappet ned til henholdsvis 75 mg 2 ganger daglig og 50 mg om kvelden. Ca. 3 måneder etter start av behandling fikk pasienten tegn til svakhet i tverrstripet muskulatur. De siste to måneder har denne utviklingen vært aksellerende, og hun beveger seg nå vanskelig, selv ved hjelp av rullator. Hun siger ofte sammen i bena, og er i ferd med å miste styrke også i armene. Hun har også noe smerter. Pasienten er for tiden innlagt på nevrologisk avdeling til utredning. Så langt utelukkes myasthenia gravis, men utover dette foreligger det ingen teori som kan forklare sykdomsbildet. En bekjent av kvinnen, som selv er lege, vil vite om den uttalte muskelsvakheten kan skyldes medisineringen. Pasienten har hatt svært god effekt av antidepresjonsbehandlingen og er ellers velfungerende. I tillegg til Efexor og Esucos bruker kvinnen Xanor 0,5 mg, 1 tablett 2-3 ganger daglig, og er noe plaget med residualurin. Annen underliggende sykdom er ikke kjent.

Svar: Venlafaxin (Efexor) er et antidepressivum som virker via seretonin- og noradrenalinreopptakshemming (1a). Dixyrazin (Esucos) er et antipsykotikum av lavdose-nevroleptikumtype (1b). Alprazolam (Xanor) er et anxiolytikum av benzodiazepintype (1c).
I følge litteraturen er det lite holdepunkter for at muskelsvakhet er vanlig ved bruk av disse tre legemidlene. Dog er "weakness" nevnt som bivirkning av Efexor (2), samt asteni og akinesi (1,3,4). Muskelsvakhet kan være en bivirkning ved bruk av benzodiazepiner generelt (her alprazolam) mediert via CNS (3). Den svenske legemiddelkatalogen FASS angir imidlertid at alprazolam i anxiolytiske doser gir ingen eller minimal muskelsvakhet (5a). Ataksi og "fatigue" er dog nevnt som bivirkning på alprazolam (4). Akinesi og akatisi er nevnt som bivirkning av dixyrazin (1b).

Vedrørende interaksjoner mellom disse tre legemidlene angir FASS (5b,c,d) at dosetilpasning kan være aktuelt ved samtidig bruk av venlafaxin og dixyrazin da neuroleptika (ikke spesifisert hvilke) kan hemme CyP2D6 og gi økt konsentrasjon av venlafaxin. Samme referanse (5d) angir også at relevante interaksjonsstudier ikke er utført, men at kombinasjonsbehandling med antidepressiva og neuroleptika mangler rasjonell grunn. Felleskatalogen (1d) angir at generelt kan kombinasjoner av benzodiazepiner og antipsykotika gi nedsatt effekt av neuroleptika, men mekanismen er ukjent.
Andre relevante oppslagsverk/databaser angir ingen ytterligere informasjon om interaksjoner mellom venlafaxin,dixyrazin og/eller alprazolam, og heller ikke andre opplysninger som belyser ovennevnte spørsmål.

Konklusjon:
Ut fra de opplysninger vi har om bruk av Efexor, Esucos og Xanor hos denne pasienten, kan vi ikke finne sterke holdepunkter på at bruk av disse legemidlene kan være direkte årsak til muskelsvakheten. Vi er ikke kjent med at pasienten bruker andre legemidler, eventuelt helsekostpreparater, som kan interagere med den aktuelle medisineringen, eller har andre underliggende sykdommer.
Vi har forstått det slik at pasienten er under utredning ved neurologisk avdeling, og svar på hennes problem finnes kanskje i de undersøkelser hun får gjort der.

1. Felleskatalog 2001: 478-80(a), 533-4(b), 1784-5(c), 136e(d).
2. Dukes MNG, editor. Meyler's Side Effects of Drugs 1999; 14th ed.: 66.
3. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1999; 2nd ed.: A102.
4. Drugdex® System. Drug Evaluations. Alprazolam, venalafaxin. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 110 expires 12/2001.
5. FASS Läkemedel i Sverige 2001: 1519(a), 496-7(b), 548-9(c), 1637(d).