Gentamicin som bolusinjeksjon én gang daglig

Fråga: Ved et sykehus gis gentamicin som korttidsinfusjon over ca. 30 minutter en gang daglig. Legemiddelkomiteen ønsker å gå over til bolusinjeksjon, men er usikker på om det kan gjøres med dette doseringsregimet eller om det vil medføre for høye serumkonsentrasjoner.

Svar: Ifølge Felleskatalogen (1) gis gentamicin vanligvis intramuskulært, men intravenøs administrering kan også anvendes. Tradisjonelt har gentamicin blitt gitt ved at beregnet døgndose fordeles på tre like doser (gitt hver 8. time). Dersom intravenøs administrasjon velges, kan disse dosene gis som korttidsinfusjon over fortrinnsvis ca. 30 minutter eller ufortynnet som langsom (2-3 minutter) intravenøs injeksjon.

Ifølge flere kilder (2,3,4a) har man de senere år i stadig større grad gått over til å dosere aminoglykosider én gang daglig fremfor å dele døgndosen på tre doseringstidspunkter. Dette øker den antibakterielle effekt og reduserer frekvensen av nefrotoksiske bivirkninger hos pasienter med normal eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Dosering én gang i døgnet øker heller ikke risikoen for hørselsskader. Effekten på bakteriene styres av hvor høy toppkonsentrasjon som oppnås i blod og ekstracellulærvæske. De høye konsentrasjonene gir en bedre penetrasjon av aminoglykosider inn i infeksjonsfokus og en hurtig innsettende initial effekt. Den baktericide effekt av aminoglykosider er direkte proporsjonal med konsentrasjonen over et bredt konsentrasjonsområde. Samtidig er den postantibiotiske effekt uttalt og langvarig. Dosering én gang i døgnet gjør det også lettere å styre doseringen utfra konsentrasjonsmålinger av aminoglykosider i blodet, samt at den er lettere og rimeligere å administrere.

Selv om det nå synes å være godt dokumentert at aminoglykosider kan doseres én gang daglig, ser det ut til i mindre grad å være beskrevet hvordan legemidlet skal administreres når denne doseringen benyttes. Det er publisert flere kliniske studier der engangsdosering er prøvd ut, men administrasjonsmåten som er brukt er ikke beskrevet nærmere i disse publikasjonene eller i oversiktsartikler.

Det ser også ut til å finnes svært få offisielle anbefalinger på dette punkt. En amerikansk kilde, som riktignok begynner å bli gammel, angir at til pasienter som får 4-5 mg/kg gentamicin eller tobramycin som én enkelt dose, skal legemidlet infunderes over 60 minutter i stedet for de vanlige 15-30 minutter, som en forsiktighetsregel mot potensiell nevromuskulær blokkade (5). En norsk farmasøyt som har arbeidet mye med antibiotikaspørsmål, og også skrevet håndbok om legemidler til intravenøs infusjon og injeksjon, mener at man godt kan bruke intravenøs bolusinjeksjon i stedet for korttidsinfusjon også ved engangsdosering av gentamicin fordi det ikke lenger anses å være noen reell fare for toksiske bivirkninger (6). Den danske Lægemiddelkatalogen (4b,4c) er den eneste av de preparatkatalogene vi har tilgang til som har en tekst om administrasjonsmåte ved engangsdosering som kan bidra til å avklare den aktuelle problemstillingen. Der står det om dosering at det anbefales å gi hele døgndosen på én gang mens dosering tre ganger daglig ikke er omtalt. Senere i samme avsnitt står det at injeksjonsvæsken(e) kan gis intravenøst i løpet av 2-3 minutter uten forutgående fortynning eller eventuelt intramuskulært.

Vi har også forelagt problemstillingen for produsentene av de to gentamicinpreparatene som markedsføres i Norge, men de kunne ikke bidra med konkrete opplysninger i saken på det nåværende tidspunkt (7,8). Aventis Pharma AS har henvendt seg til flere sykehus i Norge med spørsmål om de gir gentamicin som ufortynnet bolus for å skaffe seg mer kunnskap om faktisk klinisk praksis. De avventer imidlertid fortsatt tilbakemeldinger om dette (7).

Konklusjon: Dosering av aminoglykosider som gentamicin én gang daglig synes etter hvert å ha vunnet klinisk aksept. Derimot synes det ikke å være endelig avklart om hele døgndosen kan gis som en intravenøs bolusinjeksjon eller om korttidssinfusjon må benyttes for å unngå for høy initial serumkonsentrasjon, men ifølge enkelte kan intravenøs bolusinjeksjon gitt over 2-3 minutter benyttes.

1. Felleskatalog 2001: 645, 659.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 46.
3. Läkemedelsboken (Sverige) 2001/2002: 535.
4. Lægemiddelkataloget (Danmark) 2001: 304(a), 725(b), 746(c).
5. Mandell GL et al, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases 1995; 4th ed., vol. 1:298-9.
6. Farmasøyt, pers. medd. 29. juni 2001.
7. Aventis Pharma AS, pers. medd. 28. juni 2001.
8. Schering Plough AS, pers. medd. 27. juni 2001.