Alternativer til opiatanaloger og NSAID's ved postoperativ smerte

Fråga: En farmasistudent har henvendt seg til RELIS med spørsmål om det finnes noe alternativ til opiatanaloger og NSAID's (ikke-steroide antiinflammatoriske midler) til bruk ved postoperative smerter. Hun lurer for eksempel på om det kan være aktuelt å prøve tricykliske antidepressiva, nevroleptika eller antiepileptika.

Spørsmålet gjelder en pasient med en sjelden sykdom som blant annet innebærer at hun ikke kan nyttiggjøre seg vitamin D. Som en følge av dette må hun stadig operere benvevet. Hun er i tillegg nyretransplantert og bruker legemidlene Sandimmun ®, Imurel ® og Prednisolon ®. Pasienten mener selv hun ikke tåler morfin eller andre opiatanaloger, da hun to ganger har falt i koma på grunn av respirasjonssvikt etter inntak av opiater postoperativt. Ifølge pasienten selv har legene vanskelig for å godta at hun ikke tåler opiater, men hun vil ikke bruke slike preparater igjen. NSAID's er lite egnet som smertestillende av hensyn til uheldig effekt på nyrene, og paracetamol alene har vist seg ikke å gi tilstrekkelig analgetisk effekt etter operasjon.

Svar: Farmakologisk smertebehandling bør ha som utgangspunkt at smertekilden er kjent. Generelt gjeldende prinsipper om medikamentvalg ved smertebehandling tilsier at man bør bruke mest mulig lavpotente analgetika i lavest mulig dose basert på dosetitrering, og med minst mulig bivirkninger, som gir den nødvendige smertelindring i hvert enkelt tilfelle. Målsetningen med behandling av postoperative smerter er så langt mulig å gjøre pasienten smertefri. Dette har vist seg av stor betydning for å bedre den generelle sykdomstilstanden, og for å hindre utvikling av kroniske smerter (1). Dosering av analgetika "etter behov" har i den forbindelse vist seg lite gunstig (2). Valg av legemiddelform og doseringsregime, samt registrering av mulige bivirkninger vil kreve nøye oppfølging av den enkelte pasient for å sikre mest mulig optimal smertebehandling postoperativt.

Ikke-opioide analgetika brukes fortrinnsvis ved milde og moderate smerter. Alvorlige, sterke akutte smerter, herunder også postoperative smerter, behandles fortrinnsvis med opioider, eller i kombinasjon med ikke-opioide analgetika. Bruk av opioider i smertebehandling har vist at effekten kan være svært individuell. Derfor anbefales blant annet intravenøs dosetitrering til ønsket effekt oppnås for å finne korrekt dosering i hvert enkelt tilfelle. Det kan også være forskjeller innen opioidgruppen når det gjelder bivirkninger (1). Ved kombinasjonsbehandling med ikke-opioide analgetika og opioider blokkeres prostaglandin- og opioidreseptor samtidig. Dette gjør det mulig å bruke lavere doser, spesielt reduseres dosebehovet for opioider, og dermed ses ofte en bedret bivirkningsprofil (1,2).

Akutte smertetilstander som blant annet opptrer postoperativt kan ifølge Legemiddelhåndboken (1) behandles med parenteralt ketorolak og gi like god smertelindring som morfin. Diklofenak og indometacin kan også gis parenteralt, men NSAIDs bør ikke brukes blant annet ved nedsatt nyrefunksjon, på grunn av effekt på prostaglandinsyntesen. Bruk av NSAIDs til postoperativ smertebehandling bør dessuten vurderes i forhold til det kirurgiske inngrepet og blødningsrisiko i hvert enkelt tilfelle, på grunn av legemidlenes effekt på blodplateaggregasjon (1).

Tramadol er et sentraltvirkende smertestillende legemiddel som er tatt i bruk i Norge i den senere tid. Det virker gjennom svak binding til opiatreseptorer og også ved å hemme reopptak av noradrenalin og serotonin. Tramadol har små fordeler fremfor opioider ved akutte smerter, bortsett fra eventuelt som del av kombinasjonsbehandling. Det er så langt ikke tilstrekkelig dokumentert i hvilken grad tramadol kan føre til toleranseutvikling eller avhengighet (1,2).

Lokalanestetika kan i enkelte tilfeller gi god eller fullstendig smertelindring postoperativt ved å blokkere en akutt smerterefleks. Legemidlet appliseres direkte på smertestedet eller gis epiduralt (2).

Tricykliske antidepressiva, nevroleptika eller antiepileptika brukes i noen grad ved kronisk smertebehandling, men er lite dokumentert til behandling av postoperative smerter, annet enn ved spesielle smerteformer i postoperativ fase, som for eksempel nevropatiske smerter (2).

Forøvrig publiseres det jevnlig artikler om postoperativ smertebehandling og prinsipper for medikamentvalg (3,4).

Konklusjon: Det er vanskelig å gi konkrete anbefalinger om annen farmakologisk smertebehandling til pasienten det her gjelder, blant annet fordi bakgrunn for nyretransplantasjon og nåværende nyrefunksjon ikke er kjent. Videre er det uvisst om pasienten har vært utredet for antatt hypersensitivitet overfor opioider, og eventuelle andre forhold som underliggende sykdom og mulig annen legemiddelbruk. I den videre utredningen vil det være aktuelt å vurdere om overfølsomhet kan være et spørsmål om dosering, om pasienten reagerer forskjellig på forskjellige opioider. Videre bør det også vurderes om kombinasjon av opioider og ikke-opioide analgetika, eller eventuell bruk av lokalanestetika, kan gi ønsket effekt postoperativt. Vi antar dette vil være en spesialistoppgave og vil foreslå at pasienten tar kontakt med smerteklinikk ved det sykehus hun hører inn under for nærmere utredning og avklaring omkring postoperativ smertebehandling i forbindelse med nye kirurgiske inngrep.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 805-7, 814-25.
2. DiPiro JT et al, editors. Pharmacotherapy. A Pathophysiological Approach 1997; 3rd ed.:1263-72.
3. Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postopertaive period. Nonopioids. Surgical clinics of North America 1999; 79 (2): 275-95.
4. Kehlet H et al. Balanced analgesia for postoperative pain. Drugs 1999; 58 (5): 793-7.