Tetthet etter bruk av salmeterol

Fråga: En pasient har prøvd inhalasjon av Serevent ved to anledninger, og begge gangene blitt tett ca. ½ time etter inhalasjonen. Kan Serevent gi slike effekter? Er det forskjell mellom spray og diskhaler? Pasienten har skrevet til Norges Astma og Allergiforbund, som har videreformidlet brevet til en lungespesialist som ikke er pasientens faste lege. Annen legemiddelbruk er ukjent, det samme gjelder dosering av Serevent.

Svar: Serevent inneholder salmeterol, en selektiv beta-2-stimulator. Produsent er Allenburys (et datterselskap av Glaxo). Preparatet gir bronkiedilatasjon etter 10-20 minutter, dvs. senere enn for de øvrige beta-2-agonistene, og hemmer straks- og senreaksjon etter allergeneksponering. Salmeterol er langtidsvirkende og gir effekt i opptil 12 timer. Det brukes ved vedlikeholdsbehandling av bronkialastma når behandling med inhalasjonssteroider og kortvirkende beta-2-agonist tatt ved behov ikke gir tilstrekkelig kontroll med sykdommen, og bør ikke anvendes som monoterapi eller ved akutte astmaanfall. Pasienten skal ha tilgjengelig beta-2-agonist med kort virketid og raskt innsettende effekt for å kupere anfall. Vi har antatt at midlet ikke ble tatt i forbindelse med anfall eller anfall under utvikling, og har undersøkt om forverringen som pasienten opplevde, kan skyldes legemidlet.

Bronkospasme som bivirkning av salmeterol: Legemidler som inhaleres kan via uspesifikke mekanismer i sjeldne tilfeller gi opphav til bronkospasme (1). Vi har ikke funnet opplysninger om hvorvidt bronkospasme er mer eller mindre hyppig med Serevent i forhold til øvrige preparater. I den engelske preparatomtalen for Serevent (2) heter det at: As with other inhalation therapies paradoxical bronchospasm may occur with an immediate increase in wheezing after dosing. This responds to a fast-acting inhaled bronchodilator. Serevent inhaler should be discontinued immediately, the patient assessed, and, if necessary, an alternative presentation (e.g. Serevent diskhaler) or therapy should be instituted.

I den amerikanske preparatomtalen er paradoksal bronkospasme og hypersensitivitetsreaksjon med urticaria, utslett og bronkospasme beskrevet under advarsler. Det anbefales da at behandling med salmeterol stanses og alternativ behandling startes (3). Preparatomtalen gjelder bare inhalasjonsaerosol, da inhalasjonspulver ikke er registrert i USA.

Det foreligger rapporter om bronkospasmer og mulig forverring av astma, i svært få tilfeller respirasjonsstans, ved salmeterolbehandling (4,5,6). Blant annet har Committee on Safety of Medicines (England) fått rapporter om tilfeller av sykdomsforverring som bedret seg etter seponering av salmeterol (4). Glaxo og Food and Drug Administration (FDA) har i USA presisert at salmeterol ikke skal brukes til pasienter som har akutt eller betydelig pågående forverring av astmasykdommen (4). Det er uklart hvor mange av disse bivirkningene som skyldes mangelfull øvrig medikasjon, f.eks. ikke optimal bruk av kortikosteroider, hvor mye som skyldes bruk ved forverring av astmaen og hvor mye som skyldes legemidlet, evt. tilsetningsstoffene. I en artikkel konkluderer forfatterne med at eventuelle bivirkninger som bronkokonstriksjon kan antas å bli mer alvorlige hos pasienter med dårlig kontrollert sykdom (5).

Det har vært diskutert om bronkokonstriksjonen kan skyldes drivgassene i inhalasjonsaerosolen (5,6). En mindre undersøkelse (6 pasienter) viste at de reagerte med økende tetthet også på placebopreparat, men ikke på inhalasjonspulver. Forfatterne konkluderte med at dette kan være mer uttalt for salmeterol som har en langsomt innsettende effekt, mens tilsvarende virkninger av mer rasktvirkende beta2-agonister kan kamufleres av legemidlets bronkodilatasjon. De sier videre at bivirkningene muligens kan unngås ved å bruke inhalasjonspulver. Materialet er imidlertid for lite til at det kan trekkes klare konklusjoner når det gjelder årsaken til bronkokonstriksjonen, og det er derfor heller ikke dokumentert hvorvidt forekomsten av bronkokonstriksjon faktisk reduseres ved bruk at inhalasjonspulver fremfor aerosol.

Konklusjon: Bronkokonstriksjon, med økende tetthet etter inhalasjon, er kjent som en mulig bivirkning av Serevent, samt for andre inhalasjonspreparater. Tettheten kan behandles med rasktvirkende beta2-agonister. Det er ikke kjent hvilke mekanismer som forårsaker dette. Enkelte forfattere har ment at en mulig årsak er drivgassene i sprayen. Drivgassene kan unngås ved å bruke inhalasjonspulver, men det er ikke dokumentert at pulveret gir mindre forekomst av bronkokonstriksjon enn aerosolen.

1. Felleskatalog 1994/95.
2. ABPI Data Sheet Compendium (England) 1994/95: 44-7.
3. Physicians' Desk Reference (USA) 1995: 2468-72.
4. ADIS Reactions. Salmeterol. Micromedex database.
5. Clark CE et al. Respiratory arrest in young asthmatics on salmeterol. Resp Med 1993; 87: 227-8.
6. Wilkinson JR et al. Paradoxical bronchoconstriction associated with salmeterol metered dose inhaler. BMJ 1992; 305: 931-2.