Preparatalternativer til lokalbehandling av brennkopper

Fråga: En lege skal behandle et barn med brennkopper, og ønsker å bruke lokalbehandling med Terramycin-Polymyxin B (oksytetracyklin og polymyksin B) eller Aureomycin (klortetracyklin). Legen har kontaktet et apotek med spørsmål om forskjeller i effekt og bruksområde mellom disse to preparatene, samt om det er forskjeller i fotosensitivitet. Barnet har mange lesjoner og behandling med fusidin har ikke helbredet infeksjonen. Legen tror at infeksjonen hos denne pasienten skyldes gule stafylokokker. I påvente av svar har legen forskrevet Aureomycin som apoteket fremdeles hadde på lager selv om preparatet er avregistrert.

Svar: Aureomycin inneholder klortetracyklin som er et bredspektret antibiotikum med bakteriostatisk effekt ved hemning av mikroorganismenes proteinsyntese (1).
Terramycin-Polymyxin B er en kombinasjon av bredspektrumantibiotika med effekt mot grampositive og gramnegative bakterier. Preparatet inneholder oksytetracyklin som har samme effekt som klortetracyklin og polymyksin B som har baktericid virkning ved å ødelegge bakterienes cytoplasmamembraner (2).

Forskjeller i effekt og bruksområde:
Generelt er tetracykliner like i sine kjemiske, antibakterielle og terapøytiske karakterisitka (3).
Klortetracyklin og oksytetracyklin til topikal bruk tilhører begge ATC-gruppe D06AA, og er derivater av tetracyklin. Begge har lik antibakteriell virkningsmekanisme; bakteriostatisk effekt ved hemming av proteinsyntese. Både aerobe og anaerobe gram-positive og gram-negative bakterier påvirkes. Dessuten påvirkes også Mycoplasma og Clamydia. Polymyxin B virker baktericid ved binding til membranfosfolipider og derved ødeleggelse av cytoplasmamebran. Polymyxin B påvirker de fleste gram-positive mikrober og noen gram-negative, og er spesielt effektivt mot Pseudomonas aeruginosa. Det er rapportert at polymyxiner generelt gir synergistisk effekt i kombinasjon med andre antimikrobielle legemidler, deriblant tetracykliner. Det er altså denne effekten man har utnyttet i Terramycin-Polymyxin B (R) salve (4).

Forskjeller i fotosensitivitet:
Alle tetracykliner, og særlig demetylklortetracyklin, kan virke fotosensibiliserende. Fotosensibilisering er mest aktuelt ved systemisk behandling (5,6).
Vi har ikke funnet opplysnigner om forkjeller mellom oksytetracyklin og klortetracyklin i så henseende.


Behandling av brennkopper:
Nasjonalt Folkehelseinstitutt har laget anbefalinger for behandling av brennkopper (impetigo) i forbindelse med utbruddene soom har vært sommeren/høsten 2002 (7). Klinisk skiller man mellom to former av impetigo, og terapivalg ved de ulike formene er noe forskjellige. Simpel overflatisk impetigo (contagiosa) skyldes oftest gruppe A-streptokokker (GAS), men gule stafylokokker påvises alene eller i blanding med GAS i minst en tredel av tilfellene. Bulløs impetigo er vanligvis langt sjeldnere, og skyldes ofte spesielle stammer av gule stafylokokker med eksfoliativt toksin.
Ulike behandlingsanbefalinger finnes i litteraturen, men i Norge er lokalbehandling tradisjon, mens systemisk antibiotikabehandling er vanlig i mange andre land. Behandlingsstrategien vil også avhenge sterkt av om det er GAS, gule stafylokokker eller begge bakteriene som er årsak til sykdommen. Mye tyder på at man i år har et utbrudd av bulløs stafylokokkforårsaket impetigo som er resistent mot vanlig penicillin (penicillinasedannere, penicillin V) og fusidin.

Ved simpel overflatisk impetigo anbefales lokabehandling med fusidin først. Salve lokalt vil gi høy konsentrasjon av midlet, selv om dette er nokså dårlig overfor streptokokker. Ved utbredte lesjoner anbefales vanligvis penicillin V i 7 døgn, alternativt erytromycin ved penicillinallergi. Lokalbehandling med tetracyklinsalve eller Bacimycin (bacitracin) kan forsøkes ved små lesjoner (7).
Ved bulløs impetigo forsøkes først lokalbehandling ved små lesjoner, men fusidin bør ikke brukes før resistensbestemmelse har vist at stammen er fusidinfølsom. Ved større lesjoner eller ved manglende effekt av lokalbehandling etter få dager gis dikloksacillin eller kloksacillin i 7 dager (7).
For begge typer gjelder at man bør forsikre seg om at behandlingen virker ved å kontrollere ved behandlingsslutt og eventuelt fortsette eller skifte behandling dersom lesjonene ikke blir borte.

Lokalbehandling med tetracykliner synes ikke å være førstevalg i Norge ved brennkopper, men kan forsøkes ved små lesjoner av overflatisk impetigo (7,8).


Konklusjon:
Det synes ikke å være store forskjeller i hverken effekt, bruksområde eller risiko for fotosensitivitet mellom disse to preparatene. Tetracykliner regnes imidlertid ikke som førstehåndsbehandling ved impetigo i Norge.

1. Felleskatalog 2002:107-8.
2. Felleskatalog 2002: 1284.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 578.
4. RELIS database 2002; sp.nr. 823, RELIS Midt-Norge.
5. Dukes MNG, Aronson JK editors. Meyler's Side Effects of Drugs 2000; 14th ed.: 909.
6. Breathnach SM, Hintner H, editors. Adverse Drug Reactions and the Skin 1992: 145.
7. Høiby EA, Løvoll Ø. Sommerens brennkopper-utbrudd. Folkehelseinstituttet, www.fhi.no, 27. september 2002.
8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 418-9.