Kardiale bivirkninger av metylfenidat

Fråga: En gutt på 6 år behandles med Ritalin (metylfenidat). Legen ved en barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling mistenker redusert fysisk yteevne, og vurderer reduksjonen som klinisk signifikant. Det er gjort en belastningstest, og gutten får ikke den forventede pulsstigning. Legen ønsker opplysninger om metylfenidat kan gi kardiale effekter, og om det eventuelt kan være grunn til å prøve Dexamin (amfetaminsulfat).

Svar: De vanligste kardiale bivirkningene av metylfenidat er takykardi, palpitasjoner, arytmier, blodtrykks- og pulsforandringer (1). Både økning og reduksjon av blodtrykk og hjertefrekvens kan forekomme (8). Økning av blodtrykk og hjertefrekvens er sett i flere studier, også hos barn, men det har vært diskutert hvorvidt dette har klinisk betydning og hvorvidt effekten vedvarer eller ikke. Det foreligger også enkelte studier som beskriver EKG-undersøkelser av pasienter, herunder av barn i fysisk aktivitet.

I en studie (2) ble hjertefrekvens, BT og oksygenforbruk hos hyperaktive, metylfenidatbehandlede barn under hvile og fysisk aktivitet undersøkt. Man fant doseavhengig økt BT og hjertefrekvens. Det ble ikke sett andre EKG-forandringer enn takykardi. Hjertefrekvens, BT og oksygenforbruk økte under fysisk aktivitet.

I en oversiktsartikkel (3) som omhandler kardiovaskulære bivirkninger ved behandling av barn, er et stort antall studier gjennomgått. Forfatteren sier følgende: Overall, the only statistically significant cardiovascular effects of methylphenidate treatment in hyperactive children are a transient initial increase in heart rate and sometimes a temporary increase of systolic and diastolic blood pressure. Though these changes can reach statistical significance, they usually are within the range of normal values. There are no suggestions of drug-induced cardiac conduction changes, however, available EKG data are limited....
It probably is not essential to monitor the heart rate, blood pressure or EKG prior to or during routine psychostimulant treatment of children and adolescents with ADHD, unless there are comorbid cardiovascular abnormalities.....
Judging from the available literature, there is no reason to routinely obtain an EKG before prescribing stimulants to children with attention-deficit hyperactivity disorder. Obviously, in the event that a hyperactive patient has cardiac pathology or hypertension, a consultation with a pediatric cardiologist is indicated.
I en annen artikkel tilrådes periodisk monitorering av blodtrykket ved behandling med legemidler i amfetamingruppen (4).

Det foreligger enkelte kasusrapporter om kardiomyopati og hjertemuskelpatologi etter kronisk bruk, herunder misbruk, av dexamfetaminsulfat og andre amfetaminer (5,6,7,9) og forskjellige typer kardiale bivirkninger er sett etter intoksikasjon. Det foreligger også noen få rapporter i WHO's bivirknings-database i Uppsala, men uten opplysninger om pasientens alder, dosering, datakvalitet etc. (10).
Fordi det dreier seg om enkelttilfeller, er det ikke mulig å si noe om eventuelle forskjeller på metylfenidat og amfetamin.

Bivirkninger av denne typen er sjelden beskrevet for metylfenidat og ser hovedsaklig ut til å være rapportert i forbindelse med misbruk, evt. kronisk bruk i store doser hos voksne. Vi har ikke funnet rapporter som beskriver slik bivirkning hos barn. Det kan likevel ikke utelukkes at den observerte effekten skyldes en legemiddelbivirkning, men det er grunn til å vurdere om det kan være andre årsaker til observasjonene. En slik årsak kan være at pasienten har en uoppdaget hjertelidelse som bør utredes nærmere av en barnekardiolog (11).
Dersom andre årsaker ikke lar seg påvise, anbefaler vi at dette meldes til Bivirkningsnemnda ved Statens Legemiddelkontroll.

1. Felleskatalog 1995/96: 1046-7.
2. Ballard JE et al. Cardiovascular responses of hyperactive children to methylphenidate. JAMA 1976; 236: 2870-4.
3. Safer DJ. Relative cardiovascular safety of psychostimulants used to treat attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacology 1992; 2 (4): 279-90.
4. Fox AM, Rieder JM. Risks and benefits of drugs used in the management of the hyperactive child. Drug Saf. 1993; 9 (1): 38-50.
5. Reynolds JEF, editor. Martindale: The Extra Pharmacopoeia 1993; 30th ed.
6. Dukes MNG, editor. Meyler's Side Effects of Drugs. 1992; 12th ed.
7. Smith HJ et al. Cardiomyopathy associated with amphetamine administration. Am Heart J 1976; 91 (6): 792-7.
8. Physicians Desk Reference Generics 1995: 1885-6.
9. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information. 1995: 1550-61.
10. Bivirkningsdatabase. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring 3. juli 1995.
11. Avd. for klinisk farmakologi, Rikshospitalet, pers. medd.