Dosering av Glucophage (metformin)

Fråga: En kvinnelig pasient behandles med Glucophage (metformin), for tiden med maks dosering 6 tabletter a 500 mg daglig, totalt 3 g daglig. Hun skal ikke være plaget med GI-bivirkninger. Ifølge Felleskatalogteksten skal preparatet doseres 2 ganger daglig og taes til mat for å unngå gastrointestinale bivirkninger. Pasienten det gjelder spiser ikke frokost, men lunsj, middag og aftens. Legen har valgt å dosere 2 tabletter til hvert måltid, dvs. 3 ganger daglig. Han er bekymret for variasjonene i serumkonsentrasjonen av metformin gjennom døgnet på grunn av varierenede tidsintervaller mellom doseringene, og ønsker nærmere opplysninger om preparatets kinetikk. Pasienten bruker for tiden ikke andre legemidler, men kombinasjon med insulin eller andre perorale antidiabetika kan bli aktuelt fordi sukkersyken har vært og er dårlig regulert.

Svar: Metformin er et peroralt antidiabetikum som bedrer effekten av sirkulerende insulin, sannsynligvis ved en reduksjon i leverens glukoseproduksjon, samt økning av glukoseopptaket perifert.

Etter peroralt inntak av metformin nås Tmax innen 2,5 timer, absolutt biotilgjengelighet er 50-60% hos friske frivillige. Absorbsjonen er mettbar og ufullstending, og det antas at metformins absorbsjonsfarmakokinetikk er ikke-linjær. Samtidig inntak av mat minsker graden av og forsinker absorbsjonen av metformin noe, men den kliniske relevansen av disse reduksjonene er ukjent. Metformin utskilles uforandret gjennom nyrene, og virketiden er sterkt avhengig av nyrefunksjonen. Eliminasjonen av metformin er trefasisk, og tilsynelatende terminal halveringstid ca. 6,5 timer ved normal nyrefunksjon (1-4).

Anbefalt maksimaldose er 3 g metformin daglig.
Gastrointestinale bivirkninger som anoreksi, kvalme, magesmerter og diare er relativt vanlig ved behandling med metformin. Bivirkningene opptrer særlig initialt og er doseavhengige. Ved høye doser anbefales at døgndosen fordeles på 2-3 doseringstidspunkter for å motvirke fordøyelsesproblemene, samt å ta legemidlet til eller etter måltidene (1-4).

Konklusjon:
Det er ikke noe absolutt krav om at legemidlet skal tas til måltid hvis pasientene ikke har gastrointestinale bivirkninger.
I det aktuelle tilfellet, hvor døgndosen er høy, kan det synes mer hensiktsmessig å fordele døgndosen på tre doseringstidspunkter, slik man nå gjør, enn på to. Dette vil redusere svingningene i plasmakonsentrasjonen fordi metformin har relativt kort halveringstid.
Inntak om kvelden vil gi lav serumkonsentrasjon om morgenen, noe som vil være mer gunstig for å motvirke hypoglykemi før lunsj enn hvis pasienten tok metformin om morgenen uten samtidig matinntak.

Etter vår vurdering synes det valgte doseringsregimet å være det mest hensiktsmessige så lenge pasienten ikke spiser frokost, og døgndosen er så høy som 3 g metformin daglig.

1. Preparatomtale (SPC) for Glucophage tabletter, oppdatert 5. februar 2002, www.legemiddelverket.no, 18. oktober 2002.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 703-4.
3. FASS Läkemedel i Sverige 2002: 652-4.
4. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 2002: 3060-1.