Frågedatum: 2003-04-22
RELIS database 2003; id.nr. 2057, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antikoagulasjon ved kronisk atrieflimmer



Fråga: Henvendelse til RELIS via et apotek: En mann (født 1943) med kronisk atrieflimmer behandles nå med Plavix (klopidogrel) og Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg daglig i kombinasjon. Siden Plavix ikke automatisk går på blå resept, er det søkt om refusjon. Dersom søknaden ikke blir innvilget ønsker pasienten opplysninger om hvilket av preparatene Persantin (dipyridamol) og Ticlid (tiklopidin) som er mest effektiv alternativ behandling i kombinasjon med Albyl-E. Han brukte tidligere Marevan (warfarin), men var vanskelig å regulere, og sluttet med dette preparatet fordi INR-verdiene svingte for mye. I tillegg bruker han flere andre medisiner mot hjerte/kar-sykdom (Selo-Zok, Atacand, Norvasc og kolesterolsenkende middel). Mannen behandles av lege på sykehus, og er klar over at han er en "problempasient" som trenger nøye oppfølging.

Svar: Atrieflimmer medfører økt risiko for arteriell tromboembolisme (oftest hjerneembolisme). Særlig stor er risikoen hos pasienter med klaffefeil (mitralstenose) og pasienter med kunstige klaffeproteser. Risikoen er også økt hos pasienter med tidligere tromboemboliske episoder, hjertesvikt, hypertensjon, diabetes eller dilatert venstre atrium. Risikoen øker også sterkt med alderen (1).

Warfarin er standardbehandling ved atrieflimmer over ca. 65 år, eller hvis en eller flere av risikofaktorene ovenfor foreligger. Acetylsalisylsyre kan brukes til pasienter med lavere risiko, eller til pasienter som har kontraindikasjoner mot warfarin eller hvis behandling ikke er gjennomførbar. Acetylsalisylsyre gir betydelig lavere beskyttelse enn warfarin mot tromboemboli hos eldre pasienter eller pasienter som har risikofaktorer. Det finnes ikke studier som har vist at andre antitrombotiske eller platehemmende midler gitt som monoterapi har tilstrekkelig effekt ved kronisk atrieflimmer, heller ikke at slike midler i kombinasjon med acetylsalisylsyre er bedre enn acetylsalisylsyre alene (2,3,4).

Klopidogrel og tiklopidin tilhører samme gruppe, og virker ved å blokkere trombocyttenes ADP-reseptorer og dermed hemmer ADP-mediert blodplateggregasjon. Klopidogrel har vesentlig færre bivirkninger enn tiklopidin. Dipyridamol har en annen virkningsmekanisme ved at det hemmer blodplateaggregasjonen ved blant annet å hemme fosfodiesterase og gi økt cAMP i blodplatene (5).

Konklusjon: Den aktuelle pasienten har et komplisert sykdomsbilde, og det er behandlende leges oppgave å bestemme hvilke endinger i medikamentregimet som eventuelt skal gjøres dersom søknaden om refusjon av utgifter til behandling med Plavix blir avslått. Det foreligger ikke tilstrekkelig opplysninger til at vi kan gi noe konkret råd om hvilket preparat som eventuelt skal gis i tillegg til acetylsalisylsyre.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 263.
  2. Lip GYH et al. ABC of antithrombotic therapy. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. BMJ 2002; 325 (November 2): 1022-5.
  3. Overlege. Statens legemiddelverk, pers. medd. 23. april 2003.
  4. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Antitrombotisk og fibrinolytisk behandling i kardiologi. SLK-publikasjon 2000:04, oktober 2000.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 792-4.