Antidepressiva under graviditet

Fråga: En pasient, gravid i 30. uke, lider av en dyp depresjon, og det er behov for medikamentell behandling. Legen ønsker informasjon om hvilke antidepressive midler som kan brukes.

Svar: Bruken legemiddelgruppen antidepressiva under graviditet er kommentert i Norsk Legemiddelhåndbok i kapittelet Graviditet og legemidler. Det heter her at Antipsykotika/antidepressiva...har vært mistenkt, men det finnes i dag ikke holdepunkter for at de gir strukturelle misdannelser. Muligheten for at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner, kan likevel ikke utelukkes. Påvirkning av det nyfødte barn er en risiko ved alle psykofarmaka (1).

Gruppen antidepressiva omfatter følgende undergrupper i ATC-systemet:
N06AA Ikke selektive monoaminreopptakshemmere (tricykliske antidepressiva)
N06AB Selektive serotoninreopptakshemmere
N06AG MAO-hemmere, type A (moklobemid, Aurorix)
N06AX Andre antidepressiva (mianserin, Tolvon)

Det finnes forskjellige systemer for klassifisering av legemidler når det gjelder sikkerhet og kunnskaper om bruk ved graviditet og amming. I Sverige er det etablert et slikt klassifikasjonssystem som er gjengitt i den svenske felleskatalogen, FASS' kapittel om legemiddelbruk hos gravide (2a), og som også gjengis i hver enkelt preparatomtale. I USA (4) og Australia brukes et tilsvarende system, men med en noe avvikende gruppeinndeling.

N06AA Ikke selektive monoaminreopptakshemmere (tricykliske antidepressiva): Denne gruppen beskrives gjerne under ett når det gjelder oversikter over mulige fosterskader. I FASS er de tricykliske antidepressiva klassifisert sammen i gruppe C: Läkemedel som hos människa genom sina farmakologiska effekter har givit eller på goda grunder förmodas att kunna medföra risk för fosteret och/eller det nyfödda barnet utan att vara direkt missbildningsframkallande. I den mån djurexperimentella studier har givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprosessen, vilkas betydelse för människan bedöms vara oklar, skall sådana resultat anges för läkemedel i denna kategori (2a).

I et annet oppslagsverk (4) er enkelte (amitriptylin, klomipramin, imipramin, nortriptylin, opipramol) klassifisert i gruppe D: There is positive evidence of human fetal risk, but the benefits from use in pregnant women may be acceptable despite the risk (e.g., if the drug is needed in a life-threatening situation or for a serious disease for which safer drugs cannot be used or are ineffective). Andre (desipramin, doxepin) er klassifisert i gruppe C: Either studies in animals have revealed adverse effects on the fetus (teratogenic or embryocidal, or other) and there are no controlled studies in women, or studies in women and animals are not available. Drugs should be given only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.

Det foreligger enkelte kasusrapporter som beskriver medfødte strukturelle misdannelser hos barn etter bruk av tricykliske antidepressiva hos mor, mens andre studier ikke har funnet noen slik effekt (3). Effekter som tremor, kramper, sløvhet, påvirkning av respirasjon og sirkulasjon samt urinretensjon hos barnet er beskrevet for ett eller flere tricykliske antidepressiva, sannsynligvis beroende på raskt fallende plasmakonsentrasjoner etter fødselen (3). I følge flere artikler oppgis tricykliske antidepressiva å være relativt sikre å bruke dersom behandling anses nødvendig (3,9). Goldman et al beskriver bruk av klomipramin hos gravide, inkl. forslag til dosereduksjon og seponering før fødsel (9). Nortriptylin og desipramin oppgis i enkelte kilder å være best egnet til gravide p.g.a. færre antikolinerge effekter (8,9), mens FASS beskriver bivirkninger på barnet etter fødsel også av disse to stoffene (2b).

N06AB Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI): Det foreligger liten klinisk erfaring fra bruk til gravide kvinner for SSRI som er registrert i Norge/Sverige. De tre SSRI som er registrert i Sverige er i FASS klassifisert i gruppe B3: Reproduktionstoxikologiska studier på djur har givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen, vilkas betydelse för människan bedömts vara oklar (2a). Det vises til at det i dyrestudier er sett SSRI-indusert redusert postnatal overlevelse (2c).

I de tilfeller sikkerhet og bivirkninger forbundet med bruk av SSRI under graviditet er kommentert i amerikansk litteratur, gjelder det gjerne andre substanser enn de som er registrert her i landet, f.eks. fluoxetin. Økt abortrisiko, samt såkalte withdrawal effects hos nyfødte er forøvrig rapportert etter bruk av fluoxetin i svangerskapet (3,5).

N06AG MAO-hemmere, type A (moklobemid, Aurorix): Det foreligger liten klinisk erfaring med bruk av moklobemid til gravide kvinner. I følge Norsk Legemiddelhåndbok er det ingen holdepunkter for teratogen effekt, men av generelle forsiktighetsgrunner tilrådes tilbakeholdenhet i 1. trimester. Risiko for å påvirke barnets mentale utvikling kan ikke helt utelukkes, spesielt ved bruk av store doser over lengre tid (1).

Moklobemid er i FASS klassifisert i gruppe B1: Reproduktionstoxikologiska studier på djur har ej givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen (2a). I preparatomtalen heter det at: Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsat. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för fosterskada (2d).

Roche (produsent av Aurorix) opplyser at det ikke er sett tegn til teratogenese eller neurologiske skader hos nyfødt i dyreforsøk eller hos barn av gravide som har brukt preparatet, men at det ikke er klart ennå hvor mange gravide pasienter det dreier seg om. Det understrekes at materialet uansett er for lite til at det kan trekkes noen konklusjoner vedrørende sikkerhet ved bruk under graviditet (6).

Bruk av MAO-hemmere under graviditet er kommentert enkelte steder i litteraturen (3,9), men ser i flere tilfelle ut til å gjelde eldre, irreversible MAO-hemmere som bl.a. hadde en annen bivirkningsprofil enn moklobemid. Det er derfor vanskelig å si om observasjoner som beskrives i disse artiklene er relevante for nyere legemidler.

N06AX Andre antidepressiva (mianserin, Tolvon): I følge Norsk Legemiddelhåndbok er det ingen holdepunkter for teratogen effekt eller skadelig effekt på diende barn uten at det helt kan utelukkes. Heller ikke kan det utelukkes at barnets mentale utvikling kan påvirkes, spesielt med store doser over lengre tid (1). Mianserin er i FASS klassifisert i gruppe C, som de tricykliske antidepressiva (2a). En kilde oppgir at det ikke er tilrådelig å bruke mianserin under graviditet pga. rapporter om bloddyskrasier hos voksne (7).

Konklusjon: Muligheten for at langvarig eksponering for antidepressiva/antipsykotika kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner, kan ikke utelukkes. Påvirkning av det nyfødte barn er en risiko ved alle psykofarmaka (1). Av de forskjellige gruppene antidepressiva, er det de tricykliske antidepressiva som er best beskrevet når det gjelder bruk hos gravide kvinner. Forskjellige symptomer er sett hos barn av mødre som har brukt tricykliske antidepressiva helt frem til fødselen. For de andre gruppene antidepressiva er det liten erfaring med bruk hos gravide kvinner. Det lille erfaringsmaterialet gjør det vanskelig å trekke konklusjoner vedrørende sikkerheten.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1994/95: 834.
2. FASS Läkemedel i Sverige 1995: 1072-5 (a), 137 (b), 880 (c), 165-6 (d).
3. Altschuler LL, Szuba MP. Course of psychatric disorders in pregnancy. Neurologic clinics 1994; 12 (3): 613-35.
4. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 1994 4th ed.
5. Lee A. Drug use in pregnancy. Psychiatric and neurological disorders. Part 1. Pharm J 1995; 254: 87-90.
6. Roche Norge A/S, pers. medd.
7. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1992: M189-90.
8. Cohen LS et al. Treatment guidelines for psychotropic drug use in pregnancy. Psychosomatics 1989; 30: 25-33.
9. Goldberg HL, Nissim BA. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. Int J Psychiatry in Medicine. 1994; 24: 129-49.