Retningslinjer for bruk av sovemidler

Fråga: En legemiddelkomité arbeider med retningslinjer for bruk av sovemidler. De har registrert at forbruket av Imovane stadig øker, og lurer på om det finnes sammenliknende studier med benzodiazepiner og/eller noen produsentuavhengig vurdering av Imovane.

Svar: I Norge er nå tre legemidler registrert som rene hypnotika: flunitrazepam, nitrazepam og zopiklon. I tillegg benyttes andre legemiddelgrupper (psykofarmaka, antihistaminer, sedativa/anxiolytika etc.) ved søvnproblemer.

Det foreligger en god del utenlandske studier der man har sammenliknet zopiklon med benzodiazepiner. I disse er zopiklon oftest sammenliknet med kortvirkende benzodiazepiner, som triazolam (avregistrert i Norge) eller andre som ikke er i bruk her i landet, fordi disse er mest like zopiklon i effekt.
Det foreligger noen studier der zopiklon er sammenliknet med flunitrazepam og/eller nitrazepam.
7,5 mg zopiklon forbedrer søvnparametrene i samme grad som vanlige kliniske doser av blant annet flunitrazepam og nitrazepam hos friske frivillige og pasienter med søvnproblemer. Residualeffekten dagen etter av zopiklondoser opptil 10 mg ser ut til å være mindre enn for vanlig brukte benzodiazepiner (1). Dosene av benzodiazepinene som er brukt, for eksempel 2 mg flunitrazepam, er i noen tilfeller høyere enn det som er vanlig i Norge i dag.

Da Imovane® (zopiklon) ble registrert i Norge i 1994 skrev Statens legemiddelkontroll blant annet: Midlet tilhører en ny gruppe hypnotika, cyklopyrroloner. Strukturelt er medikamentet forskjellig fra benzodiazepinene, men virkningsmekanismen likner. Også zopiklon binder seg til GABAA-reseptoren og forsterker effekten av GABA på klorid-konduktansen, men zopiklon og benzodiazepiner har ulike bindingssteder på reseptoren. Klinisk er forskjellen liten.... Den korte halveringstiden for zopiklon gir forholdsvis rask reduksjon av plasmakonsentrasjonen utover neste dag. Dermed reduseres risikoen for vesentlig akkumulering ved gjentatt bruk.... Data er utilstrekkelig til å sammenlikne tilvennings-potensialet for zopiklon med benzodiazepiner hos mennesker. Kasuistikker viser at zopiklon kan misbrukes i høye doser, og midlet er derfor reseptpliktig i gruppe B. Toleranseutvikling med øket dosebehov er ikke noe vesentlig problem så lenge sammenhengende behandlingstid holdes innenfor 4 uker.... Som for andre hypnotika skal bruken strekke seg over kortest mulig tid, og behandlingen skal fortrinnsvis være intermitterende.... Gjeldende tablettstyrker (5 mg og 7,5 mg) er imidlertid uhensiktsmessige for eldre pasienter (2).

Det har vært fremholdt som en fordel ved zopiklon i forhold til benzodiazepiner at zopiklon gir mindre risiko for tilvenning. I følge flere kilder mangler det imidlertid dokumentasjon på at dette er tilfellet (2,3). Toleranseutvikling er rapportert også for zopiklon (4).

De hypnotika som er registrert i Norge ble omtalt i en artikkel publisert tidligere i år (5). Forfatteren sier i konklusjonen at hypnotika av ikke-benzodiazepintypen er et interessant alternativ til de to benzodiazepinene som finnes på det norske markedet. Han skriver videre at selv om heller ikke zopiklon er det ideelle hypnotikum, ser det ut til å ha betydelige fordeler fremfor benzodiazepinene med hensyn til sikkerhet, virkemåte og tolererbarhet hos pasientene.

Konklusjon:
Zopiklon har tilsvarende kliniske effekt som hypnotika av benzodiazepintypen, men kan i visse sammenhenger være mer fordelaktig på grunn av sin kortere virketid. Det er i enkelte studier sett mindre tendens til rest-effekt neste dag.
Det ser ikke ut til å være endelig avklart om zopiklon gir mindre risiko for tilvenning. Svar på om dette er tilfelle vil først kunne gis når man får større erfaring med langtidsbruk av det nye midlet.

1. Dollery, Sir C Zopiclone Therapeutic Drugs Volume 2 1991 Z6-Z9
2. Gramstad LE Imovane "Rhone Poulenc Rorer" (zopiklon): Benzodiazepinliknende sovemiddel Nytt fra Statens legemiddelkontroll 1994 6 4-5
3. Läkemedelsmonografi: Imovane (zopiklon) Information från Läkemedelsverket 1991 5 307-309
4. Biverkningsnytt: Nya biverkningar? Information från Läkemedelsverket 1993 1 38
5. Kayed K Insomni og hypnotika Tidsskr Nor Lægeforen 1995 115 9 1087-1090