Polyfarmasi og bivirkninger

Fråga: En 41 år gammel kvinne ble for ti dager siden innlagt på grunn av medikamentmisbruk. Hun hadde tatt 30-40 tabletter Somadril (karisoprodol), og Ketorax (ketobemidon) i ukjent mengde. På sykehuset fikk pasienten blant annet kramper. Hun ble lagt i respirator og behandlet med fentanyl og Dormicum (midazolam). Etter at hun kom ut av respirator har hun vært forvirret og flakkende, har gjengitt tidligere hendelser som tildels er riktige, mens andre åpenbart ikke kan stemme. Pasienten har også hallusinasjoner. Sykehuslegen ønsker opplysninger om reaksjonene kan skyldes legemiddelbivirkning, spesielt av karisoprodol og/eller ketobemidon.

Fra før har pasienten vært plaget med depresjon og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og for dette behandlet med Catapresan (klonidin).

Svar: Karisoprodol Karisoprodol har struktur- og farmakologisk likhet med meprobamat og virker indirekte antagonistisk overfor GABA-reseptorer. Hovedmetabolitten er meprobamat (1). Dokumentasjonen er vesentlig av eldre dato, og mangelfull. Karisoprodol bør ikke brukes over lengre tid på grunn av sentralnervøse bivirkninger og tilvenningsfare. Bivirkninger som kvalme/oppkast, hodepine, sinus takykardi, ortostatisk hypotensjon, søvnløshet, agitasjon, irritabilitet, ataksi, apati, tremor, forvirring, nedsatt kognitiv funksjon, desorientering, depresjon og synkope er blant annet beskrevet. Det er også rapportert stupor, koma, sjokk og alvorlig respirasjonssvikt, og i sjeldne tilfeller død, ved høye doser og/eller ved kombinasjon med andre medikamenter som virker dempende på sentralnervesystemet (CNS). Dette gjelder blant annet barbiturater, benzodiazepiner og opioidagonister (2). Seponeringsproblemer etter bruk av karisoprodol er sett etter inntak av fem ganger daglig terapeutisk dose (3). Rask seponering kan gi syndrom bestående av angst, søvnvansker, tremor og ofte hallusinasjoner. Kramper forekommer i 10 % av tilfellene (4).

Ketobemidon Ketobemidon er en opioidreseptoragonist med liknende farmakokinetikk, klinisk effekt og bivirkninger som morfin og petidin. Kvalme/brekninger, skjelving, bradykardi, hypotensjon, svimmelhet, eufori og respirasjonsdepresjon er blant kjente bivirkninger. Alkohol og barbiturater kan potensere den CNS-dempende effekten. Ved overdoser sees økende grad av døsighet og koma (5,6).

Klonidin Klonidin som har en kompleks farmakologi, er lite beskrevet i nyere litteratur. Substansen påvirker det noradrenerge systemet og er i hovedsak en alfa2-reseptoragonist, men har også alfa2-antagonistisk effekt. Det er kjent at klonidin kan virke beroligende på pasienter med depresjon, angst og tilbøyelighet til stort forbruk av visse medikamenter. Vanlige bivirkinger er apati, døsighet og tretthet, hodepine, svimmelhet (2).

Det kan ikke utelukkes at ytterligere CNS-påvirkning ved behandling med fentanyl og benzodiazepin (midazolam) i dette tilfellet kan ha bidratt til pasientens symptomer. Abstinens av benzodiazepiner kan blant annet forårsake insomnia, alvorlig angst, endret persepsjon, panikk, paranoid psykose, kramper og delir (4).

Konklusjon: Dokumentasjon for karisoprodol er mangelfull, men bruk i høye doser og/eller i lengre tid enn anbefalt øker risiko for forkjellige bivirkninger på grunn av sentralnervøs effekt av karisoprodol og metabolitten meprobamat. I dette tilfellet har pasienten i tillegg brukt et opioid som kan forsterke og gi liknende bivirkninger. Det er derfor rimelig å anta at pasientens alvorlige symptomer skyldes inntak av store doser karisoprodol, samt ketobemidon. Nødvendig behandling med andre sentraltvirkende midler senere i forløpet kan dessuten ha påvirket pasientens tilstand. Hvorvidt man kan forvente bedring i symptomene ettersom kroppen skiller ut de forskjellige stoffene, er vanskelig å si. Underliggende sykdom kan heller ikke utelukke pasientens adferd.

1. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 2002: 1357-8.
2. Clinical Pharmacology © 2004. Gold Standard Multimedia, søk 19. juli 2004.
3. RELIS database 2000; sp.nr. 148, RELIS Nord-Norge. www.relis.no.
4. Hardman JG et al, editors. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 2001; 10th ed.: 421.
5. Dukes MNG, Aronson JK editors. Meyler's Side Effects of Drugs 2000; 14th ed.: 214, 646, 125, 127-8.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ketorax. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (sist endret: 5. januar 2004).