Arthrotec til pasient med kronisk gastritt

Fråga: En kvinne med kronisk gastritt og B12-mangel som grunnlidelse er betydelig plaget med tendinitt i skulder. Legen har forsøkt gjentatte injeksjoner med lokalanestetikum og steroider uten å oppnå tilstrekkelig effekt. Fysioterapi har heller ikke gitt ønsket virkning. Det kan bli aktuelt med operasjon på sikt. I mellomtiden vurderer legen sykemelding kombinert med korttidsbehandling med Arthrotec (diklofenak og misoprostol) 5-7 dager, men er usikker på hvorvidt pasientens underliggende gastritt er av avgjørende betydning i forhold til økt risiko for gastrointestinale bivirkninger (gastritt) ved bruk av NSAIDs. Finnes det noe dokumenatsjon tilgjengelig?

Svar: Arthrotec er et NSAID, diklofenak, kombinert med en prostaglandinanalog, misoprostol, og brukes til voksne med revmatoid artritt og artrose med legemiddelrelaterte ventrikkel- og duodenalsår i anamnesen. Likevel er gastritt en vanlig bivirkning av kombinasjonspreparatet, som er relativt nytt (1).

Vi har ikke funnet retningslinjer for hvordan pasienter med gastritt som grunnlidelse skal behandles for tendinitt. Ved søk i databaser (Medline, Embase) er det dessuten vanskelig å skille mellom gastritt som underliggende sykdom og gastritt som bivirkning ved behandling av tendinitter med NSAIDs. Patologi og klinisk forløp av gastritten vil kunne være avgjørende for terapivalg. Hvorvidt denne pasienten vil tolerere NSAIDs eller cox-2 hemmere som i varierende grad øker risiko for gastrointestinale komplikasjoner som gastritt, alvorlige magesår, blødning og perforasjon er umulig å forutsi, derfor bør det gjøres en nøye vurdering av risiko og nytte ved slik behandling (2).

Synspunktene i fagmiljøet er litt ulike med hensyn til om korttidskur med en cox-2 hemmer innebærer fordeler fremfor NSAID kombinert med prostaglandinanalog til denne pasienten. NSAID eller cox-2 hemmer tatt samtidig med protonpumpehemmer kan være et aktuelt alternativ for ytterligere å beskytte ventrikkelslimhinnene, men det er usikkert om dette er tilstrekkelig for å unngå forverring av grunnlidelsen. Betydelig forsiktighet bør derfor utvises, og det anbefales å ta kontakt med behandlende spesialist (3,4,5). Peroral steroidbehandling har også vært tatt i bruk i liknende tilfeller (5).

Standard oppslagsverk (6,7) og publikasjoner (8,9) anbefaler lokalbehandling med injeksjon av lokalanestetikum eller steroider primært ved tendenitt som betennelsesdempende og smertelindrende middel. Steroidinjeksjonene kan gjentas om nødvendig. Akutt eller subakutt kan NSAIDs ha bra effekt hos noen pasienter, og kan forsøkes i korte perioder, i tillegg brukes også vanlige reseptfrie smertestillende medikamenter, og is. Effekt av fysioterapi er varierende og omstridt, men det er vist bedring på kort sikt (9).

Konklusjon
Arthrotec er en kombinasjon av NSAID og prostaglandinanalog spesielt beregnet på pasienter med økt risiko for gastrointestinale komplikasjoner. Til slike pasienter kan dessuten vanlig NSAID eller cox-2 hemmer sammen med en protonpumpehemmer være et alternativ, men ingen av regimene utelukker gastrointestinale bivirkninger. Som øvrig alternativ kan peroral steroidbehandling også vurderes, men slik behandling kan imidlertid øke risiko for gastrointestinale bivirkninger. Forøvrig kan bruk av paracetamol vurderes som analgetikum.
I det aktuelle tilfellet bør det gjøres nøye avveining mellom behov for behandling med NSAID/cox-2 hemmer og risiko for legemiddelindusert bivirkning med forverring av grunnlidelsen, etter at førstehånds lokalbehandling med steroider ikke har ført frem.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Arthrotec. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (sist endret: 5. januar 2004).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004: 1113-7.
3. Medisinsk avd. (gastro), Riskhospitalet, pers. medd. 22. novemebr 2004.
4. Klinisk-farmakologisk seksjon, Riskhospitalet, pers. medd. 22. novemebr 2004.
5. Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, pers. medd. 22. novemebr 2004.
6. NEL http://www.nhi.no/pwdnel/default.asp?neltype=pro, søk 22. november 2004
7. Hunskår S, redaktør. Allmennmedisin 2003; 2. utg.: 333.
8. Speed CA, Hazleman BL. Calcific Tendinitis of the Shoulder (Editorial). N Engl J Med 1999; 340 (20): 1582-4.
9. Ebenbilcher GR et al. Ultrasound Therapy for Calcific Tendinitis of the Shoulder. N Engl J Med 1999; 340 (20): 1533-8.