Frågedatum: 2004-12-08
RELIS database 2004; id.nr. 2480, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Liothyronin og levotyroksin ved depresjon



Fråga: En psykiater behandler en pasient med langvarig intraktabel depresjon og utmattelse. Han har TSH 2,6 og fritt T4 10,7. Er det noen dokumentasjon på behandling med liothyronin ved depresjon og tyroksinverdier i grenseområdet?
En kvinne, medio 50, får tyroksin mot hypothyreose. Hun har også en langvarig depresjon og reagerer lett med bivirkninger på antidepressiva. Hun har nå startet opp med en liten dose Efexor. Har det noen hensikt å bytte ut Thyroksin-natrium med liothyronin?

Svar: Spørsmålene om oppstart av eller endringer i tyroideasubstitusjon bør diskuteres med endokrinolog som kan gjøre en klinisk vurdering av den enkelte pasienten.

Vi har undersøkt hva som finnes av nyere dokumentasjon om dette og vil med dette gi en kort oppsummering:

Pasienter med hypothyreose gis primært levotyroksin, mens liotyronin brukes hvis det er ønskelig med særlig rask effekt eller raskt opphør av effekt etter seponering. Årsaken er at levotyroksin gir lengre plasmahalveringstid og jevnere, mer stabil effekt (1).
Det har nylig vært diskutert om det kan være hensiktsmessig å kombinere levotyroksin og liotyronin hos pasienter med tyroideasvikt og vedvarende hypotyroide eller depressive symptomer tross levotyroksinbehandling. Bakgrunnen var at enkelte tidligere undersøkelser hadde vist gode resultater etter behandling med et slikt kombinasjonsregime. Det har nå kommet flere nyere og større studier med bedre design som ikke viser noen slik effekt (2,3), selv om det også foreligger kasuistikker som beskriver det motsatte (4). Sawka og medarbeidere (4) har undersøkt effekt av en kombinasjon av levotyroksin og liotyronin sammenlignet med bare levotyroksin hos 40 deprimerte, hypotyreote, tyroksinbehandlede pasienter. Pasientene fikk enten levotyroksin og placebo, eller levotyroksin i redusert dose pluss liotyronin. Kombinasjon av levotyroksin og liotyronin ga ikke endret symptomscore i forhold til levotyroksin alene.
Det finnes noen studier hvor man har sett på effekt av liotyronin som tilleggsbehandling til tricykliske antidepressiva hos deprimerte pasienter, men studiene er små, relativt gamle og har metodologiske svakheter som gjør det vanskelig å trekke konklusjoner, selv om resultatene kan tyde på en positiv effekt (6). Grunnen til at man ga liotyronin fremfor tyroksin ser ut til å ha vært ønsket om en raskt innsettende virkning, ettersom pasientene ikke fikk tyroideasubstitusjon i utgangspunktet. De var heller ikke undersøkt med tanke på thyroideafunksjon før studiene startet. Det finnes også noen arbeider hvor man har gitt tyroideasubstitusjon til pasienter med terapiresistent depresjon, men da med tyroksin (7,8).
Vi har ikke funnet dokumentasjon som omhandler liotyronin alene til behandling av deprimerte pasienter med tyroksinverdier i grenseområdet. I den litteraturen vi har gjennomgått er bytte fra levotyroksin til liotyronin ikke kommentert.

Dersom den siste pasienten skulle få bivirkninger av Efexor som krever seponering, gjør vi for ordens skyld oppmerksom på viktigheten av en gradvis nedtrapping av dosen for å unngå seponeringsreaksjoner. Dersom venlafaksin har blitt brukt lengre enn 6 uker, anbefales nedtrapping minst over en 2-ukers periode (9).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no (14. desember 2004).
  2. Cooper DS. Combined T4 and T3 Therapy - Bacl to the Drawing Board. JAMA 2003; 290 (22): 3002-4.
  3. Kaplan MM et al. Editorial: In Search of the Impossible Deam? Thyroid Hormone Replacement Therapy That Treats All Symptoms in All Hypothyroid Patients. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88 (10): 4540-2.
  4. Rack SK, Makela EH. Hypothyroidism and Depression: A Therapeutic Challenge. Ann Pharmacother 2000; 34: 1142-5.
  5. Sawka AM et al. Does a Combination Regimen of Thyroxine (T4) and 3,5,3-Triiodothyronine Improve Depressive Symptoms Better Than T4 Alone in Patients with Hypothyroidism? Results of a Double-Blind, Randomized, Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88 (10): 4551-5.
  6. Altschuler LL et al. Does Thyroid Supplementation Accelerate Tricyclic Antidepressant Response? A Review and Meta-Analysis of the Literature. Am J Psychiatr 2001; 158: 1617-22.
  7. Pfeiffer H et al. L-Thyroxin-Hochdosierung bei Therapieresistenter Depression. Nervenarzt 2004; 75: 242-8.
  8. Rudas S et al. Treatment of Refractory Chronic Depression and Dysthymia with High-Dose Thyroxine. Biol Psychiatr 1999; 45: 229-33.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 14. september 2004).