Allergisk reaksjon på Cosylan

Fråga: En 9 år gammel gutt fikk Cosylan (etylmorfin) mot hoste, og reagerte med utslett på hele kroppen (allergisk, elveblestaktig utseende). Han har ingen kjente allergier og er ikke blitt utredet allergologisk i forbindelse med det aktuelle. Legen er kjent med at allergisk reaksjoner (utslett, kløe) er beskrevet i Fellekatalogteksten, men har følgende spørsmål: Hvordan arter Cosylan-utslett seg vanligvis? Hva er det mest vanlig å reagere på - virkestoffet etylmorfin eller hjelpestoff(er)? Hvis allergisk reaksjon på etylmorfin er beskrevet, er det da fare for kryssreaksjon på morfin eller andre opioider ved eventuell senere bruk (ulykker, operasjoner, sterke smerter)?

Svar: Cosylan inneholder virkestoffene etylmorfin og Cascara Soft Extract (purshianabark, sagradabark). Hjelpestoffene er mentol, etanol, sakkarose, sakkarinnatrium, vannfri glukose, sitronsyre monohydrat, benzosyre, karamell E 150, aroma (kunstig ferskensmak) og renset vann.
Etylmorfin er et morfinderivat som brukes som hostestillende middel i Norge, men som brukes lite på verdensbasis. Det metaboliseres til etylmorfin-6-glukuronid (hovedmetabolitt), morfin og noretylmorfin. Morfin og glukuronkonjugert morfin har farmakologisk aktivitet.
Det finnes lite klinisk dokumentasjon om bivirkningsfrekvens og -risiko utover kjente farmakologiske effekter av etylmorfin, som gastrointestinale og nevrologiske bivirkninger (1). Hudbivirkninger forbundet med opioider generelt er rødming, svetting og kløe. Disse tror man delvis skyldes en perifer vasodilaterende effekt og delvis frigjøring av histamin. Urtikaria etter injeksjon skyldes sannsynligvis histaminfrigjøring. Allergiske fenomen er rapportert for opioider, men regnes som sjeldne. De manifesterer seg gjerne som urtikaria, utslett (rash) og kontaktdermatitt. Anafylaktiske reaksjoner har blitt rapportert etter intravenøs administrasjon av morfin og kodein, men regnes som sjeldne (2). Man har en strukturlikhet mellom etylmorfin og morfin, noe som gjør at kryssallergi mellom disse etter vår vurdering er mulig.

I bivirkningsrapporter fra SLK for årene 1988-2001 fant vi 6 rapporter om hudreaksjoner etter bruk av Cosylan. I de fleste tilfellene gjaldt det utslett, kløe, urtikaria eller uspesifisert allergisk reaksjon. Det var ett tilfelle av aknelignende utslett og ett tilfelle av eksfoliasjon. I WHO`s bivirkningsdatabase er det også noen rapporter om hudreaksjoner etter bruk av Cosylan, hovedsakelig urtikaria, kløe og utslett. Det svenske Läkemedelsverkets biverkningsregister, SWEDIS, har flere bivirkningsrapporter som kan ha sammenheng med etylmorfin. Hudbivirkningene omfatter urtikaria, eksantem, kløe og angionevrotisk ødem (1). Tolkning av årsakssammenheng vanskeliggjøres av at pasientene har brukt flere legemiddel, eller de har brukt et etylmorfinpreparat med andre innholdsstoffer enn det norske preparatet.

I tillegg til etylmorfin inneholder Cosylan også et drogeekstrakt. Det er rimelig å anta at dette også kan fremkalle allergiske reaksjoner, selv om vi ikke har funnet konkrete rapporter.

Konklusjon:
Vi har ikke funnet klinisk dokumentasjon som gir grunnlag for å si noe sikkert om risikoen for hudbivirkninger etter bruk av etylmorfin eller cascaraekstrakt, brukt alene eller hver for seg. Hudreaksjoner, hvor de vanligste er utslett, kløe og urtikaria, kan forekomme etter inntak av opioider, enten på grunn av histaminfrisetting eller reell allergi. Cosylan mikstur inneholder også et drogeekstrakt som må antas å kunne gi allergiske reaksjoner.

1. Drugline database (Sverige) 2001; spm.nr. 18718.
2. RELIS database 1999; sp.nr. 1092, RELIS Vest.