Anbefalt avføringsmiddel ved opioidindusert obstipasjon

Fråga: Et sykehusapotek ønsker å gi råd om bruk av avføringsmidler til pasienter (for eksempel kreftpasienter) som bruker opioidanalgetika, og spør om det finnes noe(n) preparat som foretrekkes fremfor andre. De anser selv laktulose som førstevalg, men ønsker råd om hva som anbefales utover det.

Svar: Obstipasjon forekommer hos de aller fleste som bruker opioider gjennom lengre tid. Opioidene skiller seg fra hverandre ved ulik analgetisk potens, ulik påvirkning av andre organsystemer og ulike farmakokinetiske egenskaper. Morfin virker sannsynligvis kraftigst obstiperende, mens buprenorfin, pentazosin og fentanyl gir minst tendens til obstipasjon (1). I utgangspunktet skal enhver pasient som behandles langvarig med opioidanalgetika, samtidig behandles med laksantia forebyggende (2,3). Unntak er pasienter som har diaré, steatoré, ileostomi og de som behandles med osmotisk virksomme ernæringsløsninger (2). Som forebyggende lakserende middel kan man gi mykgjørende laksantia, for eksempel laktulose, men supplere med et tarmperistaltikkstimulerende middel dersom tilfredsstillende laksering uteblir (3). Opioidantagonisten nalokson per os kan være aktuelt hos noen pasienter (3).

Målet med behandlingen er komfortabel defekasjon uten spesiell frekvens. Behandlingen av obstipasjon er todelt. Forebyggende tiltak som generell profylakse gjennom god smertelindring, fysisk aktivitet, regelmessige toalettbesøk, adekvat væskeinntak og kostråd anbefales. I tillegg benyttes medikamentell behandling. Som grunnregel trengs ved hard avføring, et mykgjørende laksantium og ved myk avføring, et peristaltikkstimulerende laksantium (3). I virkeligheten finnes ingen rene former. De mykgjørende laksantia øker tarmens ballast og stimulerer dermed peristaltikken reflektorisk, mens de peristaltikkstimulerende øker væskeutskillelsen i tarmen og mykner dermed innholdet (3). Ved opioidindusert obstipasjon trengs vanligvis begge deler (3). Laksantiadosen skal titreres mot respons og bivirkninger, eventuelt justeres annenhver dag inntil tilfredstillende effekt (2).

Mykgjørende laksantia:
Mykgjørende laksantia består av to undergrupper; Osmotiske midler, som laktulose, sorbitol og magnesiumsulfat, og klyster. Laktulose som tas som mikstur har en latenstid på 12 dager (3). Magnesiumsulfat, som i tillegg til å mykgjøre, også virker sterkt peristaltikkstimulerende, kan resultere i tarmtømming alt etter 24 timer (3). Klyster inkluderer overflateaktive stoffer som dioktylsulfosuksinat og laurylsulfoacetat med sorbitol (2).

Peristaltikkstimulerende laksantia:
Sekretorisk og/eller motorisk stimulerende laksantia som sennaglykosider, bisakodyl og pikosulfat (2).

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Opioidanalgetika. www.legemiddelhandboka.no (11.november 2005).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Obstipasjon/palliativ behandling. www.legemiddelhandboka.no (11.november 2005).
3. Den Norske Kreftforeningen. Obstipasjon (publ. 9. mai 2000). http://www.kreftsaken.no/dt_firstlist.asp?gid=2493&;amp;amid=600272# (11.november 2005).