Bisfosfonater og matinntak

Fråga: Farmasøyt på apotek spør hvor lang tid det bør gå før pasienten kan spise etter inntak av Bonviva (ibandronate) og Fosamax (alendronate). I pakningsvedleggene står det nevnt 1 time for Bonviva og 1/2 time for Fosamax. Spørsmålstiller ønsker å vite om det er greit at legen også setter 1/2 time før mat for Bonviva.

Svar: I Norge er det registrert to ulike preparatet av ibandronat til oral bruk: Bonviva 150 mg tabletter og Bondronat 50 mg. Mens Bonviva er indisert for behandling av postmenopausal osteoporose, er Bondronat indisert for forebygging av skjelettforandringer hos pasienter med brystkreft og skjelettmetastaser (1,2). Dette gjenspeiler også doseringen av de to preparatene. Anbefalt dose av Bonviva er én tablett en gang i måneden og for Bondronat 1 tablett daglig. Tablettene skal tas fastende (minst 6 timer etter siste måltid kvelden før) med et fullt glass rent vann, mens opplysninger om hvor lenge pasienten skal fortsette å faste før dagens første matinntak, varierer noe mellom de to preparatene. Mens Bondronat skal tas minst 30 minutter før inntak av mat og drikke, skal pasienten ikke spise eller drikke før etter 1 time etter inntak av Bonviva. For begge preparater skal også andre legemidler og tilskudd (inkludert kalsium) unngås før inntak av tablettene.

Fosamax (alendronat) er indisert for behandling av postmenopausal osteoporose og finnes i to ulike styrker: 10 mg med anbefalt dosering 1 tablett daglig, og 70 mg med anbefalt dosering en gang per uke (3,4). Begge tablettstyrker skal svelges kun med vann på fastende mage minst 30 minutter før inntak av annen drikke, mat eller andre medisiner.

Årsaken til dette administrasjonsregime (inntak fastende, fortsette faste etter inntak) er at andre drikkevarer, mat og enkelte legemidler kan redusere absorpsjonen av ibandronat og alendronat (1,2,3,4). Spesielt kan produkter som inneholder kalsium og andre multivalente kationer (som aluminium, magnesium, jern) påvirke absorpsjonen.

For alle fire preparater skal pasienten etter inntak av tabletten sitte eller stå oppreist inntil dagens første måltid er inntatt (1,2,3,4). Dette for å lette transporten av tabletten til magen, og derved redusere risikoen for lokale og øsofagale irritasjoner/bivirkninger. Tablettinntak om morgenen med fastetid på ½-1 time uten at pasienten kan legge seg kan være vanskelig gjennomførbart for preparater som skal doseres daglig (Bondronat 50 mg og Fosamax 10 mg). Dosering en gang per uke (Fosamax 70 mg) eller en gang per måned (Bonviva 150 mg) gjør det betydelig enklere å motivere pasienter til å skulle sitte eller stå oppreist under fastetiden. Siden øsofagale bivirkninger teoretisk kan være doserelatert, kan det være spesielt viktig at pasienten følger administrasjonsanvisningene for preparater med høy dosering (Fosamax 70 mg og Bonviva 150 mg).

Absorpsjon av ibandronat skjer raskt fra øvre gastrointestinaltraktus etter oral administrasjon (1,2). Administrert på fastende mage er absolutt biotilgjengelighet av ibandronat ca. 0,6%. Biotilgjengeligheten av ibandronat reduseres med ca. 90% når det tas sammen med standard frokost, sammenlignet med biotilgjengeligheten når ibandronat tas fastende. Biotilgjengeligheten reduseres når mat eller drikkevarer tas mindre enn 60 minutter etter inntak av ibandronat (1). Når ibandronat tas 30 minutter før dagens første inntak av mat, reduseres biotilgjengeligheten med ca. 30% (2). Det er ingen reduksjon i biotilgjengelighet av betydning når ibandronat tas 60 minutter før måltid (1,2). For Bondronat, som administreres daglig, kan det synes som om fortsatt faste i minst 30 minutter etter tablettinntak gir akseptabel absorpsjon for effekt av ibandronat. For Bonviva, som administreres én gang per måned, synes det viktigere å oppnå optimal absorpsjon av ibandronat, hvilket krever at pasienten verken spiser, drikker eller tar medikamenter før 1 time etter inntak.

Administrert på fastende mage er biotilgjengeligheten av alendronat for kvinner 0,64% (4). Absorpsjon av alendronat nedsettes kraftig ved samtidig matinntak (3,4). Samtidig inntak av kaffe eller appelsinjuice reduserer biotilgjengeligheten av alendronat med ca. 60%. Biotilgjengeligheten reduseres med ca. 40% når alendronat gis ½- 1 time før standard frokost (3). Biotilgjengeligheten reduseres til ca. 0,45% og ca. 0,40% når alendronat administreres 1 time eller ½ time før standard frokost (4).

I følge oppslagsverket Clinical Pharmacology skal ibandronat administreres minst 1 time og alendronat minst 30 minutter før inntak av mat, drikke eller medisiner (5,6). Anbefalt fastetid sammenfaller med opplysninger i preparatomtalen for Fosamax 10 mg og 70 mg og for Bonviva, men ikke for Bondronat som i følge preparatomtalen skal ha en fastetid på minst en ½ time etter at tabletten er tatt.

Konklusjon Både alendronat og ibandronat skal tas fastende (minst 6 timer etter siste måltid kvelden før) og før dagens første inntak av mat og drikke. Årsaken er at mat og drikke hemmer absorpsjonen slik at biotilgjengeligheten av alendronat og ibandronat reduseres. Litteraturen synes å være entydig på minst 30 minutter med fortsatt faste etter inntak av alendronat. Det er noe varierende rapportering av hvor lang tid det bør gå før pasienten kan spise eller drikke etter inntak av ibandronat, både fortsatt faste i minst 30 minutter og (minst) 60 minutter er anbefalt. Kliniske studier har vist forskjell i biotilgjengelighet når ibandronat tas henholdsvis 30 og 60 minutter etter mat. Ved 30 minutter er biotilgjengeligheten redusert med 30%, mens ved 60 minutter er det ingen reduksjon av betydning. For Bonviva, et høydosepreparat (150 mg) som administreres en gang i måneden, vil trolig god absorpsjon være mer kritisk enn for preparater som administreres daglig. Det kan derfor argumenteres for at Bonviva bør administreres minst 60 minutter før dagens første inntak av mat og drikke.

Anbefaling om faste 60 minutter før inntak av mat og drikke bør overholdes for Bonviva. I det aktuelle tilfellet som spørsmålsstiller skisserer bør farmasøyt gjøre forskrivende lege oppmerksom på at Bonviva skal tas fastende 1 time før inntak av mat.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bonviva. http://www.legemiddelverket.no/spc/spc.htm (Sist endret: 15. september 2005)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bondronat. http://www.legemiddelverket.no/spc/spc.htm (Sist endret: 21. juni 2005)
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax 10 mg. http://www.legemiddelverket.no/spc/spc.htm (Sist endret: 4. november 2005)
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax 70 mg. http://www.legemiddelverket.no/spc/spc.htm (Sist endret: 22. februar 2005)
5. Clinical Pharmacology 2005 database. (Ibandronate). Gold Standard Multimedia. www.gsm.com, søk (12.desember 2005).
6. Clinical Pharmacology 2005 database. (Alendronate). Gold Standard Multimedia. www.gsm.com, søk (12.desember 2005).