Bytte fra Albyl-E til Plavix ved GI-bivirkninger/blødning

Fråga: En lege refererer til nylig publisert artikkel på RELIS hjemmeside om klopidogrel og risiko for GI-blødning, og vurdering av Plavix (klopidogrel) i forhold til Albyl-E (acetylsalisylsyre) med hensyn på risiko for gastrointestinal blødning.
På denne bakgrunn vil han vite om det er indikasjon for å søke om refusjon av Plavix for å bytte fra Albyl-E i de tilfellene der pasientene får GI-bivirkninger (dyspepsi/blødning) av Albyl-E, eller om man heller bør legge til protonpumpehemmer? I tilfelle sistnevnte er å foretrekke ved GI-bivirkninger generelt, og GI-blødninger spesielt, spør han om ikke mye av indikasjonen for å bytte ut Albyl-E med Plavix faller bort.

Svar: Risiko for gastrointestinal blødning er sammenlignet for klopidogrel og ASA+esomeprazol hos pasienter med tidligere øvre gastrointestinal blødning. ASA+esomeprazol var signifikant bedre enn klopidogrel når det gjelder gjentatt øvre gastrointestinal blødning. Ut fra dette kan det være grunn til å legge til en protonpumpehemmer når pasienten får dyspepsiplager av ASA.

Gastrointestinale blødninger, magesår og duodenalsår er kjente bivirkning av klopdiogrel (1). I CAPRIE-studien som omfattet over 19 000 pasienter ble det vist at gastrointestinale blødninger forekom i 2,0% av pasientenes som fikk klopidogrel, og 0,7% trengte sykehusinnleggelse. Det var ikke dramatisk forskjell på blødningsrisiko mellom ASA og klopidogrel.

ASA er kontraindisert ved aktivt ulcus, men ikke ved tidligere gjennomgått ulcus eller dyspepsiplager. Klopidogrel er kontraindisert ved aktivt patologisk blødning, som for eksempel peptisk ulcus. Ulcus skal behandles før oppstart med klopidogrel. Det er ikke slimhinneirriterende på samme måte som NSAIDs, men gir likevel sykehusinnleggelser på grunn av blødning.

Det foreligger flere kommentarer til valg av legemiddel ved ASA-indusert dyspepsi/blødning og behov for antitrombotisk behandling (2,3). Hensikten blir todelt: Å behandle ulcerasjonen eller redusere plagene og samtidig hindre forverring og senere skade. I tilfeller der seponering av ASA/NSAIDs ikke er mulig på grunn av annen sykdom og der pasienten har fått ulcerasjon, tilrådes tillegg av protonpumpehemmere for å oppnå sårtilheling, uansett om NSAID er seponert eller ikke. Norsk elektronisk legehåndbok viser, i likhet med RELIS, til studien av Chan og medarbeidere (4) og har konkludert med at kombinasjonsbehandling med ASA og protonpumpehemmer ser ut til å være tryggere enn klopidogrel med henblikk på mageblødning og reiser tvil om sikkerheten ved bruk av klopidogrel (Plavix) hos slike pasienter. Så vidt vi har kunnet bringe på det rene, finnes ikke data som beskriver utfallet når slike pasienter behandles med klopidogrel etter en blødningsepisode.

Klopidogrel er ikke omtalt eller beskrevet som et egnet alternativ til slike pasienter i de retningslinjene vi har gjennomgått. Årsaken er sannsynligvis at gastrointestinale blødninger er en vanlig bivirkning av klopidogrel.

Konklusjon:
Klopidogrel er ikke anbefalt som et gunstig alternativ til ASA hos pasienter som har fått blødningskomplikasjoner av ASA-behandling. Tillegg av protonpumpehemmer til ASA gir generelt mindre gastrointestinale komplikasjoner enn klopidogrel.

1. Johansen M. Klopidogrel og risiko for GI-blødning. RELIS database 2005; spm.nr. 1111, RELIS Øst. http://www.relis.no
2. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/
3. Peptic Ulcer Disease. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition. http://www.accessmedicine.com, søk 16. desember 2005.
4. Chan FKL et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-44.