Depresjon som bivirkning av atomoksetin

Fråga: En lege har to ADHD-pasienter som har fått depresjon mens de ble behandlet med Strattera (atomoksetin). De har ikke depresjon som komorbiditet til sin ADHD, og de depressive symptomene har gått tilbake etter seponering av legemidlet. Flere kolleger av spørsmålsstiller skal ha sett tilsvarende hos sine pasienter. Legen har sett i preparatomtalen at Strattera kan gi humørsvingninger, og ønsker nærmere opplysninger om hva dette innebærer. Kan legemidlet gi depresjon som bivirkning?

Svar: I preparatomtalen for Strattera er irritabilitet og stemningssvingninger angitt som vanlige bivirkninger med frekvens på 1-10 % (1). En annen kilde angir at følelsesmessig labilitet opptrådte hos 2-5% av barn som inngikk i sikkerhetsstudier med atomoksetin (2).

I april 2005 sluttførte det europeiske legemiddelkontoret (EMEA) en gjennomgang av flere legemidler som kan påvirke symptomer på depresjon. Det var satt søkelys på fare for selvmordsrelatert atferd hos barn og ungdom. Vurderingen av atomoksetin viste en økt risiko for emosjonell labilitet og fiendtlighet (hovedsakelig aggressivitet, opposisjonell adferd og sinne). Det ble derfor tilføyd en advarsel om dette i preparatomtalen. Samledata fra placebo-kontrollerte kliniske studier viser en statistisk signifikant økning av selvmordsrelatert adferd hos barn som fikk atomoksetin. Leger anbefales derfor å være forsiktige med å gi legemidlet til barn som har hatt depresjon og selvmordstanker. På bakgrunn av de siste opplysningene er preparatomtalen nå også oppdatert med en advarsel om økt risiko for selvmordsrelatert atferd hos barn (1,3).

Atomoksetin metaboliseres primært via CYP2D6. Hovedmetabolitt er 4-hydroksyatomoksetin som raskt glukuronideres. 4-hydroksyatomoksetin er ekvipotent med atomoksetin, men sirkulerer i plasma i mye lavere konsentrasjoner. Genetiske forskjeller i aktiviteten til CYP2D6 vil påvirke metabolismen til atomoksetin og "poor metabolizers" er mer utsatte for bivirkninger. Det er i preparatomtalen angitt forekomst av ulike bivirkninger hos både "poor metaboliser" (PM) pasienter og "extensive metaboliser" (EM) pasienter, og både nedstemthet, angst og depresjon er nevnt i den forbindelse. Depresjon ble sett hos 2,5% av PMs og 1,9% av EMs (1). I Verdens helseorganisasjons er det siden 2004 rapportert drøyt 300 tilfeller av depresjon hos pasienter som ble behandlet med atomoksetin. Disse rapportene er imidlertid ikke tilstrekkelige til å kunne trekke konklusjoner om årsakssammenheng eller frekvens av en eventuell bivirkning (4). Det er i Norge siden 2003 meldt tre tilfeller av depresjon/depressive symptomer/forverret depresjon ved bruk av Strattera (5).

Strattera står på Legemiddelverkets overvåkingsliste, og man er svært interessert i at mistenkte bivirkninger som emosjonell labilitet, fiendtlig adferd og selvmordsrelatert adferd meldes til RELIS (6).

Konklusjon: Følelsesmessig labilitet, blant annet i form av depresjon, er kjent bivirkning av atomoksetin, men frekvens av bivirkningen varierer i litteraturen. Forekomsten kan videre variere avhengig av om pasientene har rask eller langsom metabolisme av stoffet via enzymet CYP2D6. Legen er oppfordert til å rapporterte disse tilfellene som mistenkte legemiddelbivirkninger.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (sist endret: 28.09.2005).
2. Clinical Pharmacology© 2005 database. Atomoxetine. Gold Standard Multimedia. www.gsm.com , søk 16. januar 2006.
3. Werner B, Madsen S. Strattera (atomoksetin): Kan gi økt risiko for selvmord hos barn (publisert 29. september 2005). http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____18160.aspx (søk 16. januar 2006).
4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 17. januar 2006.
5. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 17. januar 2006.
6. Statens legemiddelvert. Legemidler under særlig overvåking (6. oktober 2005). http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____16925.aspx .