Vurdering av hemjern i forhold til ikke-hemjern

Fråga: Et apotek ønsker en vurdering av bruk av hemjern i forhold til ikke-hemjern, og samtidig en sammenlikning av ulike hemjern-produkter og andre lavdoserte jernpreparater. Ifølge apotekfarmasøyten driver produsenten av Hemofer (Hemojern) aktiv markedsføring av sitt preparat, blant annet i massemedia. I forbindelse med dette kommer det påstander om egenskapene til både eget og andre jernpreparater. For å kunne veilede sine kunder, ønsker apoteket derfor en produsentnøytral, faglig vurdering av de ulike preparattypene.

Svar: Norsk kost inneholder ca. 5 mg jern/1000 kcal, og avhengig av inntak blir dette 10-15 mg daglig hos voksne. Ca. 0,8 mg jern tapes hver dag. Menstruerende kvinner taper i tillegg 25 mg hver måned (1). Anbefalt tilførsel pr. dag er 12-15 mg til menn, og 12-18 mg hos kvinner (2a). Jernbehovet ved et normalt svangerskap er i gjennomsnitt 3,7 mg pr. dag, totalt 1000-1250 mg i form av absorbert jern (1).
Risikogrupper for jernmangel er personer med lavt kaloriinntak som små barn, eldre og personer som slanker seg. En annen risikogruppe er ungdom i vekst, blodgivere og kvinner i fertil alder som har høyt jernbehov. Ventrikkelopererte og pasienter med tarmsykdom kan ha redusert jernopptak (2b).

Absorbsjon av jern:
Jern finnes i to ulike former i matvarer og legemidler: hemjern og ikke-hemjern. Ikke-hemjern finnes som toverdige eller treverdige jernioner. Absorbsjonen av hemjern påvirkes lite av faktorer på individnivå (kost og jernlagrenes størrelse), mens ikke-hemjernabsorbsjonen påvirkes av slike faktorer. For å kunne absorberes, må ikke-hemjern foreligge i toverdig form og være bundet til andre stoffer i chelater som frigjør jern ved tarmveggen (3).
Omtrent 10% av jernet i kosten finnes som hemjern (40-60% av jernet i kjøtt, fisk og fjærkre). Av hemjernet blir 15-35% absorbert, mot 2-20% av ikke-hemjern. Opptaket av ikke-hemjern øker betydelig ved samtidig inntak av kjøtt, fisk og C-vitamin, men hemmes av te og kaffe (garvesyre). Fytinsyre i korn-og bakervarer som ikke har gjennomgått gjæring, nedsetter også absorbsjonen (1).

Perorale jernpreparater:
Det finnes to typer perorale jernpreparater i Norge: høydoserte jernpreparater og lavdoserte jerntilskudd. De høydoserte preparatene er godkjente legemidler, som inneholder 60-100 mg ferrosulfat eller ferrofumarat og finnes som mikstur, vanlige tabletter eller depottabletter. De benyttes terapeutisk ved jernmangel eller jernmangelanemi og som profylakse til pasientgrupper som trenger ekstra tilførsel av jern (2b).
Lavdoserte jerntilskudd inneholder mye mindre jern enn de høydoserte, vanligvis 10-30 mg. Jernet kan i disse preparatene foreligge som hemjern og/eller ikke-hemjern. Det er ikke krav til at lavdoserte jerntilskudd skal være registrert som legemidler (4).
Ifølge Norsk legemiddelhåndbok (2b) er jernmengden pr tablett i de lavdoserte preparatene så liten at de ikke er egnet til behandling av jernmangel, men bare som kosttilskudd.

Bivirkninger:
Gastrointestinale bivirkninger er vanlig ved bruk av jernpreparater, men bivirkningene er mindre uttalt med depottabletter. De er doseavhengige, og forekommer ofte bare i startfasen. Lav startdose kan derfor redusere risiko for bivirkninger. Hemjerntabletter har noe mindre bivirkninger enn ikke-hemjern (2b). Lavere totalt jerninnhold i hemjern-produktene kan være en årsak til at bivirkninger er mindre vanlig med disse midlene.

Svikt i gjennomføring av behandling er vanlig og kan skyldes bivirkninger. Erfaring tilsier at det kan være forskjeller i forekomst av bivirkninger mellom de ulike jernpreparatene, og ulike personer kan reagere forskjellig. Dersom en person får bivirkninger ved bruk av ett av jernpreparatene, kan det derfor være verdt et forsøk å skifte til et av de andre.

Ulike hemjern-produkter og lavdoserte jernpreparater:
Det finnes flere ulike lavdoserte produkter som inneholder hemjern og/eller andre jernforbindelser på det norske markedet, og disse selges i apotek, helsekostbutikker og/eller dagligvarehandel. Enkelte av produktene inneholder i tillegg ulike vitaminer. Produkter som markedsføres som hemjern-preparater inneholder ofte også ikke-hemjern, og mengden av ikke-hemjern er ofte vesentlig større enn hemjern-mengden.
Det stilles andre krav til disse produktene fordi de ikke er legemidler. Dokumentasjonen som foreligger om innhold, effekt etc. vil derfor kunne variere i omfang og kvalitet, og sannsynligvis være mindre utfyllende enn for de registrerte legemidlene. Videre vil det kunne være forskjeller mellom produktene i hvordan pakningene er etikettert og merket.
Vi er ikke kjent med at det er foretatt studier for å sammenlikne de ulike produktene.

RELIS mottar ikke informasjon om handelsvarer fra produsenter eller distributører. Det er derfor mulig at det enkelte apotek og/eller Norges Apotekerforening har mer informasjon om disse produktene.

Konklusjon:
Sammensetningen av kostholdet, eventuell sykdom eller andre forhold som medfører risiko for jernmangel vil være av betydning for om enkeltpersoner har behov for ekstra tilførsel av jern i form av jernpreparater.
Det finnes to typer perorale jernpreparater i Norge: høydoserte jernpreparater og lavdoserte jerntilskudd.
Til behandling av jernmangel anbefales de høydoserte preparatene, mens de lavdoserte kan benyttes som kosttilskudd.
Jern kan i preparatene foreligge som hemjern og/eller ikke-hemjern. Hemjern absorberes bedre og har mindre bivirkninger enn ikke-hemjern. Flere produkter, såkalte hemjern-preparater, inneholder begge deler, men mer ikke-hemjern enn hemjern. Bivirkningsforekomst er doseavhengig.

1. SAMKOM. Jern og gravide, fordypningsstoff til apotek og helsestasjon. Når mor og barn trenger "medisin" - prosjektet 1995.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 783 (a), 242-5 (b).
3. Monsen ER. Iron nutrition and absorption: Dietary factors which impact iron bioavailability. J Am Diet Assoc 1988; 88: 786-90.
4. Cederroth A/S Avd. Pharma. Jern - spørsmål og svar (brosjyre): 22-4.