Frågedatum: 2006-07-05
RELIS database 2006; id.nr. 2997, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Transdermal buprenorfin ved kronisk ikke-kreftrelatert smerte



Fråga: En eldre dame med langvarig ikke-kreftrelatert smerte (grunnet rygg-, ledd- og muskelsmerter) oppnår ikke full smertelindring med 4-6 tabletter Paralgin forte (kodein+paracetamol) per døgn. Behandlende lege vurderer overgang til annen analgetika og ønsker i denne sammenheng informasjon om dosering og bruk av transdermal buprenorfin (Norspan).

Svar: Buprenorfin er et syntetisk opioidanalgetikum som virker som en partiell agonist til my-reseptorer og en antagonist til kappa-reseptorer (1). Substansen har egenskaper (lipofil, vannløselig, lav molekylvekt) som gjør den egnet for transdermal administrasjon (2). I Norge finnes transdermal buprenorfin tilgjengelig som langtidsvirkende plaster (Norspan depotplaster) i styrkene 5 µg/time, 10 µg/time og 20 µg/time (3). Disse plastrene avgir henholdsvis 120 µg, 240 µg og 480 µg buprenorfin per døgn, inneholder henholdsvis totalt 5 mg, 10 mg og 20 mg buprenorfin, og har en virketid på 7 dager. Preparatets indikasjon er behandling av sterke opioidfølsomme smerter, som ikke responderer tilfredsstillende på ikke-opioide analgetika. Preparatet er ikke egnet til behandling av akutte smerter.

I tillegg til Norspan depotplaster kan transdermal buprenorfin i styrkene 35 µg/time, 52,5 µg/time og 70 µg/time med virketid 3 (til 4) dager skaffes på godkjenningsfritak (Transtec depotplaster) (4,5). Publiserte randomiserte studier der man har analysert effekten av transdermal buprenorfin i behandling av kronisk smerte (både kreftrelatert og ikke-kreftrelatert) er alle gjennomført med Transtec depotplaster som avgir en høyere dose buprenorfin enn Norspan depotplaster (6,7,8). I preparatomtalen av Transtec foreligger en tabell over ekvipotente doser av preparatets buprenorfinstyrker i forhold til ulike opioidanalgetika (4). Denne tabellen er ikke direkte overførbar til buprenorfin i de styrker som foreligger i Norspan depotplaster. Publisert litteratur rapporterer ekvipotensforholdet mellom morfin og buprenorfin i størrelsesorden 1:75 til 1:115 (9,10). Kodein er ofte utelatt i ekvipotensoversikter på grunn av usikre omregningsforhold (11).

I følge preparatomtalen til Norspan bør den laveste dosen (5 µg/time depotplaster) brukes som startdose (3). Under oppstart og titrering med depotplasteret kan pasienter i tillegg bruke de vanlige anbefalte dosene av korttidsvirkende analgetika ved behov. Dosen av transdermal buprenorfin bør ikke økes før etter 3 dager, når maksimal effekt av en gitt dose er oppnådd. Påfølgende doseøkninger kan deretter titreres ut fra behovet for ytterligere smertelindring og pasientens respons på plasteret. Ved kontakt med produsent av Norspan bekreftes det at den aktuelle pasienten kan fortsette å ta Paralgin forte (med innhold av kodein) ved behov under titrering av Norspan 5 µg/time depotplaster, men at bruk av Paralgin forte gradvis bør reduseres og i løpet av et par uker avsluttes (12). Dersom pasienten fremdeles har smerter etter en uke, kan dosen transdermal buprenorfin økes ved enten å erstatte 5 µg/time depotplaster med ett 10 µg/time depotplaster eller bruke to depotplastre med styrke 5 µg/time. Produsenten oppgir at normalt tilsvarer 2 tabletter Paralgin forte ett 5 µg/time depotplaster, 4 tabletter Paralgin forte ett 10 µg/time depotplaster osv. Det er likevel ikke gitt at en pasient som eksempelvis bruker 6 tabletter Paralgin forte vil måtte trenge 15 µg/time Norspan depotplaster for å oppnå smertelindring.

I følge produsent har Norspan depotplaster en lavere styrke buprenorfin enn uregistrert Transtec fordi Norspan først og fremst er utviklet for bruk ved langvarige ikke-kreftrelaterte smertetilstander som oftest effektivt kan behandles med lavere buprenorfindose enn hva sterke kreftsmerter krever (12). Lavere dose buprenorfin gjør også at medikamentet lettere kan kombineres med andre opioidanalgetika med gevinst i form av økt smertelindrende effekt og mindre risiko for interaksjoner. Samtidig påpekes det at hensikten med buprenorfin depotplaster er gjennom en langsom innsettende, jevn, langvarig og gradvis avtagende virkning å oppnå god effekt med minst mulig bivirkninger og risiko for opioidmisbruk. Optimalt sett bør derfor buprenorfin plaster ikke benyttes i fast kombinasjon med andre korttidsvirkende opioidanalgetika. Det foreligger ingen opplysning om hvilket medikament eller preparat som anbefales ved behandling av gjennombruddsmerter ved bruk av Norspan depotplaster, men litteraturgjennomgangen indikerer at både Paralgin forte eller buprenorfin sublingvaltabletter (Temgesic resoribletter) trygt kan benyttes. I studier der Transtec plaster er benyttet er ofte buprenorfin sublingvaltabletter gitt som behandling ved gjennombruddsmerter (6,7).

Mens kodein klassifiseres som et svakt opioid som benyttes på trinn 2 i Word Health Organization (WHO's) smertetrapp, klassifiseres oftest buprenorfin som et sterkt opioid til bruk på WHO's smertetrapp trinn 3. I følge Statens legemiddelverk (SLV's) terapianbefaling om bruk av opioider ved behandling av langvarige, non-maligne smertetilstander skal sterke opioider inklusiv buprenorfin benyttes restriktivt på grunn av usikker langtidsvirkning og risiko for komplikasjoner, herunder risiko for toleranseutvikling, fysisk avhengighet og misbruk (13). Det henvises til SLV's terapianbefaling for retningslinjer for hva som representerer "rett" tidspunkt for overgang fra svakere til sterke opioider. Denne vil bli oppdatert i løpet av høsten 2006.

For den aktuelle pasienten synes overgang fra kodein/paracetamol til transdermal buprenorfin som et fornuftig valg.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. juli 2006).
  2. RELIS database 2004; spm.nr. 2970, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norspan. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 1. april 2004).
  4. Lægemiddelstyrelsen. Preparatomtale (SPC) Transtec. http://www.laegemiddelstyrelsen.dk (12. juli 2006).
  5. Legemiddelsiden. Buprenorfin. http://www.legemiddelsiden.no (12. juli 2006).
  6. Sorge J and Sittl R. Transdermal buprenorphine in the treatment of chronic pain: results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2000; 26: 1808-20.
  7. Sittl R, Griessinger N et al. Analgesic efficacy and tolerability of transdermal buprenorphine in patients with inadequately controlled chronic pain related to cancer and other disorders: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Ther 2003; 25: 150-68.
  8. Bohme K and Likar R. Efficacy and tolerability of a new opioid analgesic formulation, buprenorphine transdermal therapeutic system (TDS), in treatment of patients with chronic pain. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain Clinic 2003: 15: 193-202.
  9. Sittl R. Transdermal buprenorphine in cancer pain and palliative care. Palliat Med 2006; 20 Suppl 1: 25-30.
  10. Sittl R, Likar R et al. Equipotent doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients with cancer and non-cancer pain: results of a restrospective cohort study. Clin Ther. 2005; 27: 225-37.
  11. Institutt for rationel farmakoterapi. Opioid behandling av langvarige/kroniske non-cancer smertetilstande. http://irf.dk (12.juli 2006).
  12. Mundipharma AS, pers.medd. 12. juli 2006.
  13. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Bruk av opioider ved behandling av langvarige, non-maligne smertetilstander (2002). http://www.legemiddelverket.no/terapianbefalinger (12.juli 2006).