Tolfenamsyre og amming

Fråga: En kvinne har tidligere hatt god effekt av tolfenamsyre (Migea) mot migrene. Hun har fortsatt migreneplager men bruker ikke medikamentet fordi hun nå er gravid. Hva vet man om tolfenamsyre og amming?

Svar: Tolfenamsyre (også kalt tolfenamat eller tolfedin) er et ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID) og brukes ved behandling av akutte migreneanfall (1,2). Tolfenamsyre, som er sterkt plasmaproteinbundet, skilles i liten grad ut i brystmelk; mindre enn 0.05 promille av en enkel dose. Risikoen for diebarn betraktes derfor å være lav. Stoffet absorberes raskt og fullstendig med maks. plasmakonsentrasjon etter ca. 1,3 timer og halveringstid ca. 2 timer. Tolfenamsyre og metabolitter konjugeres med glukuronsyre og vel 90 % utskilles i urinen som glukuronsyrekonjugater (1). Tolfenamsyre har vært betydelig kortere tid på markedet i Norge og langt mindre brukt enn en rekke andre NSAIDs. Klinisk erfaring er derfor begrenset. Basert på få eller ingen opplysninger i en rekke standard oppslagsverk og databaser ser det ut til at medikamentet er lite brukt internasjonalt (1,3).

NSAIDs er svake syrer og sterkt plasmaproteinbundet (4). Dette gir lav legemiddelkonsentrasjon i brystmelk, og liten risiko for farmakologiske effekter hos brysternærte barn ved bruk av høye enkeltdoser eller middelshøye vedlikeholdsdoser (4,5). Ved valg av NSAID, som et alternativ til paracetamol, vil kort plasmahalveringstid og lav toksisitet være av størst betydning. I Norge kan flere av de mest brukte NSAIDs også brukes av ammende (5). Ibuprofen går i svært liten grad over i morsmelk; barnets relative dose er 0,6 %, og anses som et trygt smertestillende medikament til kvinner som ammer (kategori L1). Det er ikke påvist legemiddel i brystmelk i kliniske studier der mor har brukt 400 mg ibuprofen hver 6. time, og det er ikke rapportert bivirkninger hos diebarn (6,7). Stoffet absorberes raskt og tilnærmet fullstendig med maks serumkonsetrasjon innen 0,5-2 timer. Mellom 60 % og 90 % metaboliseres til inaktive substanser og skilles i det alt vesentlige ut i urin. Halveringstiden er ca 2 timer og toksisititen lav (8). Også diklofenak og ketoprofen anses som alternative førstevalg (5).

Konklusjon
Tolfenamsyre går i liten grad over i morsmelk, og risiko for påvirkning av barnet ved amming anses derfor som liten. Imidlertid har man langt mer erfaring med andre NSAIDs og bruk til ammende, blant annet ibuprofen, diklofenak og ketoprofen, som anbefales som alternativt førstevalg til paracetamol ved smertebehandling, inkludert migrene. Det er ikke kjent hvorvidt kvinnen har prøvd disse midlene mot migrene forut for tolfenamsyre. Forøvrig bør behovet for behandling av mor vurderes spesielt dersom barnet skulle være for tidlig født, ha lav fødslesvekt, eller av andre årsaker være spesielt utsatt ved mulig legemiddeleksponering via morsmelk.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Migea. www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 8. desember 2004).
2. EMBASE database, søk 13. juli 2006.
3. Sweetman SC, editor. Martindale. The Complete Drug Reference 2005; 34th ed.: 94.
4. UKMiCentral Medicines Information. UK drugs in lactation advisory service. Non-steroidal antiinflammatories. http://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/nonsteroidalantiinflammatories.asp (17. juli 2006).
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004: 225-6, 1525.
6. Hale TW, Berens P. Clinical therapy in breastfeeding patients 2002; 2nd ed.: 201-6.
7. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2006; 12th ed.:455-6.
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ibux. www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 22. juni 2006).