Behandling av bipolar lidelse til pasient med polyfarmasi

Fråga: En mann (60 år) har koronar hjertesykdom med gjennomgått infarkt og bypass-operasjon på flere koronarkari, samt Sjøgrens syndrom og diskoid lupus erytematosus (LED). Pasienten er for tiden innlagt psykiatrisk avdeling på grunn av alvorlig depresjon med psykotiske symptomer. Anamnestisk har han en bipolar lidelse med flere depresjoner, minst en manisk episode og antagelig flere hypomane faser. Pasienten bruker følgende medikamenter: allopurinol (Zyloric), metoprolol (Selo-Zok), kaptopril (Capoten), digitoksin, pravastatin (Pravachol), warfarin (Marevan), samt flunitrazepam (Flunipam) ved behov. På avdelingen har han fått escitalopram (Cipralex) 10 mg x 1 og olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 1. Pasienten har behov for langtidsbehandling med stemningsstabilisator. I den forbindelse ønskes følgende medikamenter vurdert spesielt i forhold til pasientens koronarsykdom (påvirkning av QT-tid, prolaktin, vekt etc.) og blødningsrisiko (spesielt interaksjon med warfarin): olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (Seroquel), lamotrigin (Lamictal), aripiprazol (Abilify) eller eventuelt litium.

Svar: Besvarelsen tar utgangspunkt i at det allerede foreligger faglige vurderinger med hensyn til interaksjoner og bivirkninger av de medikamenter pasienten allerede bruker, escitalopram inkludert. Valg av antidepressivum er utredet i egen besvarelse (1).

Av medikamentene foreslått som stemningsstabiliserende midler er kun olanzapin, litium og lamotrigin godkjent til forebygging av nye episoder hos pasienter med bipolar lidelse (2,3,4). Lamotrigin har ved bipolar lidelse indikasjon profylaktisk behandling med vekt på å forebygge depressive episoder. Siden lamotrigins effekt på mani ikke er endelig dokumentert, bør tilleggsbehandling vurderes for å forebygge maniske episoder (4). Det er ikke dokumentert at kvetiapin forhindrer forekomst av nye maniske eller depressive episoder (5). Aripiprazol er kun godkjent for behandling av schizofreni (6). Aripiprazol ble godkjent av de amerikanske legemiddelmyndighetene (FDA) i 2005 til vedlikeholdsbehandling ved bipolar lidelse (7).

Olanzapin, kvetiapin, aripiprazol og litium er alle antipsykotika, mens lamotrigin er et antiepileptikum. Legemiddelgruppen antipsykotika er heterogen hva angår farmakologiske egenskaper. Virkningsmekanismen for litium er ikke klarlagt (3). Øvrige antipsykotika hemmer i varierende grad dopaminerg aktivitet (8). I henhold til internasjonal praksis inndeles antipsykotika (unntatt litium) i eldre/typiske (førstegenerasjons) preparater med sterk dopamin D2-reseptorantagonisme og nyere/atypiske (annengenerasjons) antipsykotika som i tillegg til å være D2-antagonister, også blokkerer serotonin 5-HT2-reseptorer. Olanzapin og kvetiapin er begge annengenerasjonspreparater. Aripiprazol regnes som et tredjegenerasjonsmiddel og skiller seg fra de øvrige ved å være en partiell agonist til D2-reseptoren. Lamotrigin har som antiepileptikum liten eller ingen effekt på dopamin- og serotoninsystemet og antas å virke ved å hemme frisetting av eksitatoriske aminosyrer via natriumkanaler i nervecellens cellemembran (2,4,5,6).

Interaksjoner Interaksjonspotensiale mellom pasientens medikamentregime: allopurinol, metoprolol, kaptopril, digitoksin, pravastatin, warfarin, flunitrazepam og escitalopram er vurdert mot olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, litium samt lamotrigin. Søk og gjennomgang av relevante interaksjonsdatabaser og oppslagsverk (9,10,11) inkludert preparatomtaler (2-6,12-20) identifiserte interaksjoner med mulig klinisk betydning mellom litium og kaptopril (og andre ACE-hemmere), mellom litium og escitalopram (og andre SSRI), mellom antipsykotika/antiepileptika og flunitrazepam (og andre sentralt virkende legemidler), samt mellom antipsykotika og digitalisglykosider. Omtalte interaksjoner for øvrig anses ikke som klinisk relevante. Utover dette er isolerte interaksjonskasus rapportert, de fleste uten sikker årsakssammenheng. Under gis det først en oversikt over de klinisk relevante interaksjonene, deretter en beskrivelse av farmakologiske og farmakokinetiske parametre som grunnlag for potensielle/teoretiske interaksjoner samt utfyllende informasjon i form av relevante kasusrapporter.

Samtidig bruk av litium og kaptopril er rapportert å gi en reversibel økning i serumlitium og medføre litiumtoksisitet med symptomer som kvalme, oppkast, anoreksi, døsighet, sløvhet, skjelving, muskelsvakhet, forvirring og dysartri. Bruk av litium sammen med kaptopril anbefales ikke (20). Dersom kombinasjonen er nødvendig bør nøye overvåkning av serumlitium nivå utføres.

Samtidig bruk av litium og escitalopram er rapportert å gi serotonergt syndrom. Av denne grunn bør det utvises forsiktighet ved kombinasjonen av litium og escitalopram (3).

Den sederende effekten av antipsykotika og antiepileptika blir potensert ved bruk av flunitrazepam. Man bør derfor utvise forsiktighet ved kombinert bruk av disse medikamentene. Det er ikke spesifisert i den aktuelle preparatomtalen om interaksjonen gjelder for alle antipsykotika og antiepileptika (16). En annen kilde identifiserer olanzapin, kvetiapin og aripiprazol som særlige kandidater for interaksjon med flunitrazepam (12). Litium har ingen sederende effekt, og interagerer ikke med flunitrazepam (21). For lamotrigin er det ikke funnet opplysninger utover at medikamentet kan gi søvnighet.

Antipsykotika med kardiodepressiv, proarytmisk eller hypotensive effekter kan ved samtidig bruk med digitoksin redusere digitaliseffekten, eventuelt gi opphav til kompliserte arytmier og alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser (15). Det er ikke spesifisert i den aktuelle preparatomtalen hvilke antipsykotika interaksjonen gjelder for og utfyllende informasjon foreligger ikke i de øvrige kildene som er benyttet.

Olanzapin metaboliseres hovedsakelig av CYP1A2. Ingen av pasientens medikamenter er substanser som påvirker farmakokinetikken til olanzapin gjennom spesifikt å indusere eller inhiberere dette isoenzymet. Olanzapin hemmer ikke de viktigste cytokrom P450 isoenzymer in vitro, og det er derfor ikke forventet interaksjoner av klinisk betydning (2). Kliniske studier har verifisert at olanzapin ikke hemmer metabolismen av warfarin. Olanzapin kan motvirke effekten av direkte og indirekte dopaminagonister, men denne interaksjonen synes ikke å berøre noen av medikamentene som pasienten bruker.

Kvetiapin metaboliseres primært av CYP3A4. Samtidig administrering av legemidler som hemmer CYP3A4 er kontraindisert (5). Ingen av pasientens medikamenter er CYP3A4 hemmere, og kontraindikasjonen medfører ikke relevans i dette tilfellet. I in vitro studier er kvetiapin i svært høye konsentrasjoner funnet å være en svak inhibitor av cytokrom P450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 og 3A4 aktivitet, hvorav CYP2C9 og CYP2C19 er enzymer som henholdsvis metaboliserer warfarin og escitalopram. Som svak inhibitor synes det lite sannsynlig at samtidig tilførsel av kvetiapin skulle gi en signifikant hemming av cytokrom P450 mediert metabolisme av warfarin og escitaopram (5). En mulig interaksjon mellom kvetiapin og warfarin er imidlertid beskrevet i en kasusrapport (22). En 70-årig kvinne på langtidsbehandling med warfarin, fenytoin og benztropin (antiparkinsonmiddel, ikke registrert i Norge) fikk forhøyet INR ved samtidig tilførsel av kvetiapin. Forfatterne antar at kvetiapin har hemmet metabolismen av warfarin gjennom kompetitiv inhibisjon av CYP3A4 (og CYP2C9), men utelukker ikke at interaksjonen (også) kan ha sammenheng med fenytoin.

Aripiprazol metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4 og CYP2D6. Når potente CYP3A4 eller CYP2D6 hemmere administreres samtidig med aripiprazol, bør aripiprazoldosen reduseres. Motsatt, når potente CYP3A4 eller CYP2D6 induktorer gis samtidig med aripiprazol, bør aripiprazoldosen økes (6). Noe biotransformasjon av escitaopram medieres av CYP3A4 eller CYP2D6, men kompetitiv metabolisme mellom aripiprazol og escitalopram er ikke omtalt i litteraturen (17). Interaksjonen antas derfor kun som teoretisk. Metoprolol metaboliseres hovedsakelig via CYP2D6 og gitt samtidig kan aripiprazol og metopropol kompetitivt hemme hverandres metabolisme (13), men klinisk relevans er ikke nærmere omtalt.

Både olanzapin, kvetiapin, aripiprazol og escitalopram påvirker serotonin- og dopaminsystemet, og farmakodynamiske interaksjoner kan forekomme. Dermed bør det være den kliniske vurderingen av effekt og bivirkninger som styrer doseringen (23).

Lamotrigin metaboliseres av UDP-glukuronyltransferaser. Lamotrigin har ikke vist klinisk signifikant induksjon eller inhibisjon av oksidative leverenzymer. Interaksjoner mellom lamotrigin og medikamenter som metaboliseres via cytokrom P450 enzymer er lite sannsynlige. Tilleggsbehandling med olanzapin eller litium for også å forebygge maniske episoder er ikke vist å påvirke glukuronideringen/metabolismen av lamotrigin. Tilsvarende, lamotrigin er ikke vist å påvirke farmakokinetikken til litium eller olanzapin (4).

Litium metaboliseres ikke før ekskresjon. Omtrent 90-95% av en dose litium elimineres av nyrene via glomulær filtrasjon, mens en signifikant mengde blir absorbert tilbake til kroppen ved renal tubulær reabsorbsjon Litiumtoksisitet forårsaket av ACE-hemmere skyldes trolig redusert clearance av litium, sannsynligvis som resultat av at redusert natriumnivå og påfølgende økt renal tubulær reabsorbsjon av litium (21).

En rekke medikamenter gir interaksjon med perorale antikoagulantia (18). I preparatomtalen til warfarin står en liste over mulige interaksjoner, men ingen av de aktuelle stemningstabiliserende medikamentene er omtalt her. Som nevnt foran er det kun identifisert et isolert kasustilfelle med en mulig interaksjon mellom kvetiapin og warfarin (22). Det synes derfor ikke å være noen økt blødningsrisiko ved tillegg av enten olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, litium eller lamotrigin. En hyppigere monitorering av warfarins behandlingseffekt anbefales generelt i forbindelse med oppstart av andre legemidler (18).

Bivirkninger Nyere (annengenerasjons) antipsykotika gir mindre motoriske (ekstrapyramidale) bivirkninger og mindre prolaktinøkning enn eldre antipsykotika, men gir oftere metabolske og kardiovaskulære bivirkninger som vektøkning, lipidøkning, hyperglykemi, hjerterytmeforstyrrelser og myokarditt (24). Forskjellen i bivirkninger antas å skyldes at de nyere antipsykotika i mindre grad blokkerer dopamin D2-reseptorer og i høyere grad blokkerer serotonin 5HT2-reseptorene (25).

Det er god evidens for at nyere (annen- og tredjegenerasjons) antipsykotika gir lavere forekomst av ekstrapyramidale symptomer enn eldre (førstegenerasjons) antipsykotika. Studier som direkte sammenligner nyere antipsykotika viser ingen forskjeller i forekomst av ekstrapyramidale symptomer. I en oppsummeringstabell over forskjeller i bivirkninger mellom nyere (annen- og tredjegenerasjons) antipsykotika vurderes imidlertid olanzapin som et medikament som oftere gir ekstrapyramidale symptomer enn kvetiapin og aripiprazol (25). Preparatomtalene oppgir motoriske forstyrrelser som en svært vanlig bivirkning av olanzapin og en vanlig bivirkning for aripiprazol, mens ekstrapyramidale symptomer av kvetiapin er på nivå med placebo (2,5,6). Forekomst av tardive dyskinesier (irreversible motoriske forstyrrelser) er sjeldnere hos nyere enn hos eldre antipsykotika (25). Preparatomtalene for olanzapin, kvetiapin og aripiprazol oppgir tardive dyskinesier som svært sjeldne (2,5,6).

Vektøkning ses for antipsykotika generelt. Av de tre medikamentene olanzapin, kvetiapin og aripiprazol er olanzapin forbundet med størst vektøkning (25). Vektøkning oppgis som en svært vanlig bivirkning ved bruk av olanzapin og en vanlig bivirkning av kvetiapin (2,5). Pasienter som bruker olanzapin går kraftig opp i vekt, i gjennomsnitt 4 kg i løpet av ti uker. Kvetiapin gir vektøkning som førstegenerasjons antipsykotika (24). Aripiprazol (tredjegenerasjons antipsykotika) er i kliniske studier ikke er vist å indusere klinisk relevant vektøkning (6). I oppsummeringstabellen over forskjeller i bivirkninger mellom nyere (annen- og tredjegenerasjons) antipsykotika vurderes aripiprazol og kvetiapin som likeverdige medikamenter hva gjelder risiko for vektøkning (25). I forhold til den aktuelle pasientens underliggende sykdom synes det fornuftig å velge et medikament som gir minst mulig vektøkning.

Utover den vektøkende effekt innebærer bruk av nyere antipsykotika økt risiko for andre metabolske forstyrrelser som hyperlipedemi og hyperglykemi. Hyperlipedemi er en uavhengig prediktor for hjerte- og karsykdommer. Av de tre aktuelle atypiske antipsykotika er hyperlipidemi (triglyserid- og kolesteroløkning i blod) særlig knyttet til behandling med olanzapin (24,25). Forhøyede triglyceridnivåer oppgis som en vanlig bivirkning av olanzapin (2).

Hyperglykemi kan indusere insulinresistens og fremkalle diabetes. Epidemiologiske studier har vist økt frekvens av diabetes ved bruk av nyere antipsykotika. Av de tre aktuelle atypiske antipsykotika er hyperglykemi/diabetes mest uttalt ved bruk av olanzapin (24,25). Forstyrrelse i glukoseregulering oppstår ikke kun som følge av overvekt, men ser ut til å være en direkte effekt av medikamentene. Forhøyede glukosenivåer oppgis som en vanlig bivirkning av olanzapin, men hyperglykemi er i kliniske studier vist å være på nivå med placebo (2). Hyperglykemi er rapportert i svært sjeldne tilfeller for kvetiapin (5). Kliniske studier viser ingen signifikant forskjell i hyperglykemi mellom aripiprazol og placebo (6). Den aktuelle pasienten behandles med et lipidsenkende middel (pravastatin). På denne bakgrunn synes det fornuftig å velge et medikament som gir minst mulig triglyserid- og kolesteroløkning.

Hjerterytmeforstyrrelser i form av forlenget QT-intervall kan forårsakes av antipsykotika og andre legemidler som påvirker ionekanalens funksjon (26). Forlenget QT-tid øker risikoen for en spesiell form for ventrikkeltakykardi, torsades de pointes, en arytmi som kan gå over til ventrikkelflimmer og føre til død. Generelt sett er risikoen for forlenget QT-tid og torsades de pointes lav ved normal dosering og normale serumkonsentrasjoner, men ved høye serumnivåer av legemidlene og ved intoksikasjoner er risikoen langt større. Det er ikke vist at risikoen for plutselig hjertedød er økt ved moderat forlenget QT-intervall (24). Vesentlig fare oppstår når slike medikamenter gis ved medisinske tilstander som medfødte defekter i hjertets ionekanaler, ulike hjertesykdommer og metabolske forstyrrelser, eller sammen med andre medikamenter som også forlenger QT-intervallet (24). Olanzapin, kvetiapin og aripiprazol er ikke de antipsykotika som gir størst risiko for økt QT-intervall (24,25). QT-forlengelse oppgis som en svært sjelden bivirkning ved bruk av olanzapin (2). I kliniske studier og ved bruk i henhold til preparatomtalen er ikke kvetiapin forbundet med forlengelse av QT-intervallet, men QT-forlengelse er sett ved overdosering (5). Forlenget QT-tid av aripiprazol omtales ikke i preparatomtalen (6). I følge en annen kilde er forlenget QT-tid ikke beskrevet for aripiprazol (7). For alle antipsykotika gjelder at man skal utvise forsiktighet når medikamentene forskrives til pasienter, spesielt eldre, med hjertesvikt, hjertehypertrofi, hypokalemi og hypomagnesemi (2,5). På bakgrunn av pasientens underliggende sykdom synes det fornuftig å unngå medikamenter med kjent økt risiko for QT-forlengelse.

Andre kardiovaskulære bivirkninger ved bruk av antipsykotika som myokarditt, kardiomyopati og tromboemboli, er ikke spesielt knyttet til de aktuelle antipsykotika (24). I oppsummeringstabellen over forskjeller i bivirkninger mellom nyere (annen- og tredjegenerasjons) antipsykotika beskrives olanzapin å ha noe høyere risiko for kardiovaskulære bivirkninger enn kvetiapin og aripiprazol, som synes likeverdige med hensyn til risiko for kardiovaskulære bivirkninger (25).

Selv om hyperprolaktinemi er en sjeldnere bivirkning hos de nyere antipsykotika, synes antipsykotikaindusert hyperprolaktinemi å være en undervurdert og alvorlig bivirkning (8). Forhøyet nivå av prolaktin, et polypeptidhormon som utskilles fra adenohypofysen, kan medføre en rekke symptomer, hos menn blant annet gynekomasti (brystvekst) og seksuell dysfunksjon. I tillegg er økt risiko for hjerte-karsykdom en mulig langtidskomplikasjon av hyperprolaktinemi. Dopaminantagonisme i adenohypofysen er antatt hovedmekanisme for hyperprolaktinemi forårsaket av antipsykotiske legemidler. Som gruppe har førstegenerasjons antipsykotika større tendens til å forårsake prolaktinforhøyelse enn de øvrige preparater (8). Det er påvist en dose-respons-sammenheng mellom antipsykotika og prolaktinnivå. I en del tilfeller kan forhøyet prolaktinnivå utgjøres av en fraksjon kalt makroprolaktin som har liten eller ingen biologisk aktivitet, og makroprolaktintesting bør derfor gjennomføres for diagnose og før eventuelt bytte av medikament. Annengenerasjons antipsykotika har svært varierende tilbøyelighet til å øke prolaktinnivået. Olanzapin kan gi forbigående prolaktinstigning, mens aripripazol ikke later til å øke prolaktinnivåer (8). Forhøyet prolaktinnivå er en svært vanlig bivirkning ved olanzapin, men tilhørende kliniske manifestasjoner er sjeldne (2). Forhøyet prolaktinnivå av kvetiapin og aripiprazol nevnes ikke i preparatomtalene (5,6). I kliniske studier opptrer stigning i serumprolaktin med samme hyppighet for kvetiapin som placebo (27). I en oppsummeringstabell over forskjeller i bivirkninger mellom nyere (annen- og tredjegenerasjons) antipsykotika rapporteres aripiprazol ikke å medføre prolaktinstigning (25).

Olanzapin, kvetiapin og aripiprazol og fire øvrig antipsykotiske legemidler står på Statens legemiddelverk (SLVs) overvåkingsliste (28). Listen omfatter nyere medikamenter og medikamentgrupper som SLV har under spesiell overvåking på grunn av bivirkningssignaler eller fordi man ønsker bedre data om bivirkninger, uønskede reaksjoner og behandlingseffekter. Effekter man skal være spesielt oppmerksomme på for gruppen antipsykotika omfatter cerebrovaskulære hendelser, interaksjoner med andre legemidler, lang QT-tid, arytmi, myokarditt, hjertesvikt og tromboemboli.

Valg av antipsykotisk medikament bør tas ut fra en helhetsvurdering av medikamentets effekt, bivirkningsprofil og pasientens risikofaktorer. Både metabolske og kardiovaskulære parametre bør kartlegges før oppstart av antipsykotikabehandling og minst en gang i året under behandlingen (24). Den aktuelle pasienten har kardiovaskulære risikofaktorer som hypertensjon, hjertesvikt og mulig hyperlipidemi. Dette taler for å unngå medikamenter med størst fare for metabolske bivirkninger. Zyprexa (olanzapin) ble introdusert på det norske markedet allerede i 1997. Seroquel (kvetiapin) og Abilify (aripiprazol) kom på markedet i henholdsvis 2003 og 2004 (2,5,6). Dokumentasjonsgrunnlaget og anslagene for enkelte bivirkninger for kvetiapin og aripiprazol kan derfor være begrenset.

Litium har vært brukt ved bipolar lidelse i mer enn 50 år og bivirkningsprofilen er derfor godt dokumentert. Litium har liten terapeutisk virkningsbredde og overdose kan derfor lett føre til potensielt farlig intoksikasjon (29). Hele 75% av pasientene opplever bivirkninger. De fleste bivirkninger er doserelaterte. Tremor, vektøkning og benigne EKG-forandringer rapporteres som vanlige bivirkninger og redusert motorikk og arytmier som mindre vanlige bivirkninger (3). Litium medfører ikke lipidøkning, hyperglykemi, myokarditt og prolaktinøkning som de øvrige antipsykotika. Forsiktighet med bruk av litium tilrådes hos pasienter med EKG-forandringer, hypertensjon, kongestiv hjertesvikt og generelt hos eldre mennesker (3,29). Vekt, blodtrykk og EKG-måling skal undersøkes før behandlingsstart og under behandling, og serumnivået av litium skal kontrolleres jevnlig under behandling (29).

Lamotrigin brukt som antiepileptikum har vært på det norske markedet siden 1996 (4). Ekstrapyramidale bivirkninger opptrer svært sjeldent ved bruk av lamotrigin, mens tremor er en vanlig bivirkning. For øvrig er hudutslett en svært vanlig og potensielt alvorlig bivirkning. Antiepileptika kan ha ulik effekt på kroppsvekten, men signifikante vektforandringer er ikke funnet for lamotrigin (30). Lamotrigin gir ikke lipidøkning, hyperglykemi, myokarditt, prolaktinøkning eller EKG-forandringer. Lamotrigin anbefales hovedsakelig som forebyggende behandling ved bipolar affektiv lidelse til pasienter utsatt for depressive perioder (4). Den aktuelle pasienten har fortrinnsvis hatt depressive fremfor maniske episoder, og det er derfor mulig at han kan oppnå god stemningsstabiliserende effekt av lamotrigin. Dersom det viser seg nødvendig med tilleggsbehandling for å forebygge maniske episoder, må bivirkninger og interaksjoner med pasientens øvrige medikamentregime tas i vurderingen.

Konklusjon Blant de fem stemningsstabiliserende medikamentene som spørsmålsstiller ønsket utredet, skiller litium seg klart ut som det medikamentet med størst interaksjonspotensiale. Det er risiko for kliniske symptomer på interaksjon både mellom litium og kaptopril (litiumtoksisitet) og mellom litium og escitalopram (serotonergt syndrom). Ved eventuelt valg av litium til den aktuelle pasienten med polyfarmasi, bør litiumspeil nøye overvåkes. Siden flunitrazepam kun benyttes ved behov, antas interaksjon med antipsykotika og antiepileptika (økt sedasjon) av mindre betydning for valg av stemningsstabiliserende medikament. Valg av enten olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, litium eller lamotrigin i kombinasjon med warfarin og pasientens øvrige medikamentregime synes ikke å gi økt blødningsrisiko, men nøye monitorering av behandlingseffekt, spesielt ved oppstart, anbefales.

Når det gjelder bivirkninger knyttet til de aktuelle atypiske antipsykotika rapporteres olanzapin i høyere grad enn kvetiapin og aripiprazol å gi metabolske og kardiovaskulære bivirkninger som ekstrapyramidale symptomer, vektøkning, hyperlipidemi, hyperglykemi, forlenget QT-intervall, samt forbigående prolaktinøkning. Kvetiapin og aripiprazol synes som likeverdige medikamenter i forhold til de nevnte bivirkninger med unntak av QT-forlengelse som ikke er rapportert for aripiprazol. Imidlertid har kvetiapin og aripiprazol vært på markedet i betydelig kortere tid enn olanzapin. Dokumentasjonsgrunnlaget for disse kan derfor være begrenset og anslagene for enkelte bivirkninger dermed usikre. Verken litium eller lamotrigin medfører lipidøkning, hyperglykemi, prolaktinøkning eller QT-forlengelse. Litium har smalt terapeutisk vindu og medfører mange og hyppige bivirkninger, deriblant tremor, vektøkning og benigne EKG-forandringer. Lamotrigin har også tremor som vanlig bivirkning, dessuten kan medikamentet blant annet gi alvorlig, potensielt livstruende hudutslett. Lamotrigin har usikker profylaktisk effekt på maniske episoder hos pasienter med bipolar lidelse.

Ved valg av stemningsstabiliserende medikament for langtidsbehandling bør det tas hensyn til pasientens risikofaktorer i tillegg til medikamentets effekt, bivirknings- og interaksjonsprofil ved valg av stemningsstabiliserende medikament. I det aktuelle tilfellet synes det fornuftig å velge et medikament som gir minst mulig vektøkning og lipidstigning, samt unngå medikamenter med økt risiko for QT-forlengelse.

1. RELIS database 2006; spm.nr. 3000, RELIS Sør. (www.relis.no)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 20. mars 2006).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lithionit. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 20. april 2004).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. april 2005).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 12. mai 2006).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 31. mai 2006).
7. Clinical Pharmacology 2006 database. Aripropazole. Gold Standard Multimedia. www.gsm.com , søk (27. juli 2006).
8. Johnsen E, Jørgensen HA. Antipsykotikaindusert hyperprolaktinemi.Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(2): 179-80.
9. Spigset O (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (27.juli 2006).
10. Stockley IH. Drug Interactions 2002; 6th ed.
11. Molden E (red.). cyp450.no/ (27.juli 2006)
12. Clinical Pharmacology 2006 database. Diverse monografier. Gold Standard Multimedia. www.gsm.com , søk (27.juli 2006).
13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selo-Zok. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 31. mars 2004).
14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pracvachol. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 14. mars 2006).
15. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Digitoxin. http//www.legemiddelverket.no/preparatomtaler. (Sist endret: 20. juni 2002).
16. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Flunipan. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 19. juni 2003).
17. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 8. mai 2006).
18. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Marevan. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. juni 2006).
19. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyloric. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 11. juli 2005).
20. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Capoten. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 12. mars 2003).
21. Clinical Pharmacology 2006 database. Litium. Gold Standard Multimedia. www.gsm.com , (søk 27. juli 2006).
22. Stockley IH. Drug Interactions 2002; 6th ed.. 308.
23. RELIS database 2006; spm.nr. 1285, RELIS Øst. (www.relis.no)
24. Andreassen OA, Bentsen H. Metabolske og kardiovaskulære bivirkninger av moderne antipsykotika. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(2): 181-182.
25. Institut for Rationel Farmakoterapi. ATC-gruppe N05A - Antipsykotika (oppdatert 21. juli 2006). http://ifr.dk/ (26. juli 2006).
26. Bathen J, Spigset O. Lang QT-tid som bivirkning - risiko for fatale arytmier. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3432-4.
27. Institut for Rationel Farmakoterapi. Seroquel (quetiapin) (oppdatert 17. januar 2003). http://ifr.dk/ (26. juli 2006).
28. Statens legemiddelverk. LV. Legemidler under særlig overvåking per 03.07.2006. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____20163.aspx (27. juli 2006).
29. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. juli 2006).
30. Brodtkorb E, Skavøy T. Vektforandringer ved bruk av antiepileptika. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123(11): 1531-2.