Atomoksetin og interaksjoner

Fråga: En psykiater ønsker informasjon/artikler om interaksjoner mellom atomoksetin og henholdsvis cannabis og Empowerplus. Videre ønskes opplysninger om behandling med atomoksetin hos pasienter med leversykdom/aktiv hepatitt C.

Svar: Cannabis metaboliseres via flere CYP450 isoenzymer, blant annet CYP2C9 og CYP3A4 (1). Siden det er mange ulike stoffer i cannabis, og det finnes lite litteratur på området, er det vanskelig å si noe generelt om nedbrytning og mulighet for farmakokinetiske interaksjoner (2). Atomoksetin metaboliseres av CYP2D6, et enzym som viser store individuelle forskjeller med hensyn på metabolismekapasitet. Størstedelen av befolkningen vil være raske omsettere (eng: extensive metabolizers), mens for eksempel ca. 7% av kaukasiere vil være såkalte defekte omsettere (eng: poor metabolizers). Redusert aktivitet av CYP2D6 vil føre til betydelig høyere biotilgjengelighet, forlenget halveringstid og forhøyede serumkonsentrasjoner av atomoxetin (3). For å unngå potensering av ruseffekt eller misbruk, har en nyere artikkel nevnt blant annet atomoksetin som et egnet middel i behandlingen av ADHD-pasienter med rusproblematikk (1). Det er hittil ikke sett interaksjonsproblemer i tilfeller der atomoksetin er brukt av personer som har inntatt alkohol eller marijuana, og dette undersøkes nå nærmere.

Empowerplus inneholder en rekke ingredienser, blant annet mineralet germanium, aminosyren dl-fenylalanin (DLPA), planteekstrakter fra Gingko biloba og store mengder A-vitamin, D-vitamin og folsyre. I Norge er Empowerplus klassifisert som legemiddel både på grunn av innholdet og fordi det har vært markedsført til bruk ved alvorlige psykiatriske lidelser (4). Det finnes lite data om interaksjoner med dette preparatet.

Behandling bør stoppes og ikke gjenopptas ved gulsott eller laboratorieverdier som viser leverskade. Dersom pasienten har hepatitt fra før er dette ikke nødvendigvis en kontraindikasjon, men nedsatt leverfunksjon er en forsiktighetsregel og doseringen reduseres i henhold til dette (5,6). Leververdier bør følges opp under behandling slik at man kan fange opp eventuelle endringer (5). Atomoksetinindusert levertoksisitet manifestert ved forhøyede leverenzymverdier og bilirubin med gulsott er rapportert svært sjelden (6). Lim og medarbeidere (7) har nylig beskrevet to tilfeller av leverskade hos to barn på 11 og 12 år. Mekanismen er ikke klarlagt, men forfatterne mener at disse to tilfellene kunne skyldes henholdsvis metabolsk idiosynkrasi og induksjon av autoimmun hepatitt.

Konklusjon Det er begrenset erfaring med samtidig inntak av atomoksetin og cannabis, men så langt er det ikke mistanke om interaksjon. For kombinasjonen atomoksetin/Empowerplus finnes ikke data. Atomoksetin kan gis til pasienter med hepatitt, avhengig av leverfunksjon. Dosereduksjon kan være nødvendig og pasienten bør følges opp med leverfunksjonstester.

1. Kratochvil CJ et al. Pharmacological management of a youth with ADHD, marijuana use, and mood symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45 (9): 1138-41.
2. RELIS database 2005; spm.nr. 1551, RELIS Midt-Norge.
3. Clinical Pharmacology © 2006 database. Atomoxetine. Gold Standard Multimedia. www.cp.gsm.com (15. desember 2006).
4. Statens legemiddelverk informerer: Empowerplus - langtidsbruk kan gi alvorlige bivirkninger. http://www.legemiddelverket.no (25.04.2005).
5. Eli Lilly Norge AS, pers.medd. 18. desember 2006.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 19. mai 2006).
7. Lim JR et al. Severe liver injury after initiating therapy with atomoxetine in two children. J Pediatr 2006; 148 (6): 831-4.