Paralgin forte og amming

Fråga: Mor med 11 måneder gammel datter skal opereres. Hun har fått beskjed om at hun får med seg Paralgin forte (kodein+paracetamol), Ketorax (ketobemidon) og Voltaren (diklofenak) som smertestillende. En lege har funnet svar på Ketorax og Voltaren i forhold til amming i RELIS-databasen, men fant ingen data på Paralgin forte i forhold til amming. Kan moren amme mens hun bruker dette legemidlet etter operasjonen?

Svar: Paralgin forte tabletter inneholder 30 mg kodein og 400 mg paracetamol. Den sentrale analgetiske effekten av kodein skyldes nedbrytning via isoenzym CYP2D6 til morfin (1). Spørsmål om effekt av mors bruk av kodein på barn som ammes gjelder derfor i tillegg også mulig effekt av morfin. Omtrent en prosent av den norske befolkningen er genetisk betinget raske omsettere av legemidler som metaboliseres via CYP2D6, noe som kan medføre at de får høyere morfinkonsentrasjon i serum.

Kodein/Morfin
Kodein og metabolitten morfin går i liten grad over i morsmelk. Overgangen er doseavhengig og mengden oppgis litt varierende å tilsvare ca 6-10 % av vektjustert maternell dose. Generelt er effekt av opioidanalgetika på diebarn størst i nyfødtperioden (< 1 måned gammel) og dersom barnet også har vært eksponert i slutten av svangerskapet, på grunn av redusert nedbrytningsevne (2,3,4). Det er rapportert fire tilfeller av apné hos nyfødte etter 60 mg kodein hver 4-6 time, men uten at kodein lot seg påvise i barnas serum (2). Det finnes forøvrig lite dokumentasjon om bivirkninger hos spebarn etter kodeineksponering via morsmelk, bortsett fra en nylig publisert kasuistikk som beskriver mulig morfinintoksikasjon med fatal utgang hos et 13 dager gammelt barn. Mor var blitt behandlet med kodein 30 mg+paracetamol 500 mg etter fødsel grunnet episiotomismerter, først 2 tabletter hver 12. time, og fra dag 2 redusert til halv dose i 2 uker. Det ble funnet betydelig høyere konsentrasjon av morfin i morsmelk enn normalt. Genotyping viste at mor var heterozygot for enzymet CYP2D6 som katalyserer metabolismen fra kodein til morfin, som innebærer 'ultra-rask' omsetning av kodein til morfin (5). Med bakgrunn i denne kasuistikken har Statens legemiddelverk nettopp kommet med nye anbefalinger om bruk av kodein ved amming som tilsier at kvinner bør unngå å bruke kodein mens de ammer (6). Hvis det likevel er nødvendig å bruke kodein bør ammingen avbrytes. Alternativt skal moren nøye informeres om mulige tegn til legemiddelpåvirkning hos barnet. Symptomene på morfinforgiftning kan være døsighet og dårlig sugeevne, små pupiller, kvalme, og i alvorligere tilfeller pustebesvær, blålig hud, kramper og bevisstløshet. Alvorlige forgiftninger hos barn eller voksne som bruker vanlige terapeutiske doser kodein er imidlertid svært sjelden.

Paracetamol
Paracetamol går i liten grad over i morsmelk. Barnet blir eksponert for ca 6 % av mors vekjusterte dose via morsmelk (2). Paracetamol anses som trygt å bruke for kvinner som ammer (2,3).

Konklusjon
Kodein og paracetamol går i liten grad over i morsmelk. Det er vanligvis lite sannsynlig at barn som ammes blir påvirket av terapeutiske doser til mor. Imidertid skal kodein i henhold til nyeste retningslinjer brukes med forsiktighet av ammende. Diebarn, og spesielt nyfødte, som eksponeres for kodein og morfin via morsmelk bør følges nøye med tanke på symptomer på morfinforgiftning. Bakgrunnen for de nye forsiktightsreglene er en kasuistikk om et nyfødt barn som døde av morfinforgiftning fordi moren var 'rapid metabolizer' av kodein.

I det aktuelle tilfellet antar vi at behandling av mor i terapeutiske doser er kortvarig og at barnet uansett får annen mat i tillegg til morsmelk. Siden barnet er 11 måneder gammelt vil det dessuten kunne vurderes å ertstatte morsmelk med annen ernæring så lenge mor trenger smertestillende behandling med Paralgin forte.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin forte. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 22. juni 2006).
2. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2006; 12th ed.: 213-4, 622-4.
3. Norsk legemiddelhåndbok 1517, 1526, 1527, 1161.
4. Al-Shurbaji A (red.). Läkemedel och amning. Kodein. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=3652 (19. desember 2006).
5. Koren G, Cairns J et al. Pharmacogentics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine-prescribed mother. (Case report.) Lancet 2006; 368: 704.
6. Statens legemiddelverk. Kodein og risiko for morfinforgiftning hos barn som ammes. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____21589.aspx (19. desember 2006).