Frågedatum: 2007-02-01
RELIS database 2007; id.nr. 3166, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Atomoksetin (Strattera) til pasienter med rusproblematikk



Fråga: Ved en avdeling for rus og psykiatri har man en prosedyre på at Strattera brukes i behandling av ruspasienter med tilleggsproblematikk hyperkinetisk lidelse/ADHD, som et alternativ til Ritalin. Årsaken er at Strattera i følge produsenten ikke skal ha rus/tilvenningspotensiale. En ny lege er skeptisk til denne praksisen fordi Strattera ikke har godkjent indikasjon for behandling av pasienter over 18 år. Preparatomtalen sier at oppstart av behandling hos voksne ikke anbefales. Lege og farmasøyt har gjennomgått materiale fra SPC, www.cyp450.no, Helsetilsynet og legemidler under særlig overvåking, og er skeptiske til denne prosedyren. De ønsker en oversikt over rapporterte/beskrevne bivirkninger (typer og omfang), av Strattera hos voksne utover det som står i preparatomtalen. Er det gjort studier med bruk av Strattera hos voksne? Er tilsvarende prosedyre/retningslinjer i bruk andre steder i spesialisthelsetjenesten? I utgangspunktet bør prosedyrer ha forankring i godkjente indikasjoner.

Svar: Atomoksetin er opprinnelig et antidepressivt middel, en noradrenalinreopptakshemmer (1) og gir mindre sentralstimulering og misbruksrisiko enn amfetaminer og metylfenidat (2).
Det er varierende anbefalinger når det gjelder bruk til voksne. I Norge er atomoksetin godkjent til barn og unge. Bruk til voksne er nevnt i den norske preparatomtalen (3), først og fremst fordi det kan være aktuelt å fortsette over i voksenalder hos pasienter som har hatt nytte av behandlingen, men det heter videre at oppstart av behandling hos voksne ikke anbefales. Det er ikke gitt noen nærmere årsak til dette. I USA er atomoksetin godkjent til voksne pasienter (4). Produsenten opplyser at det er søkt om godkjenning til voksne også i Europa, men at uenighet innen EU når det gjelder sykdomsdefinisjon og -forståelse hos voksne pasienter har gjort at dette ikke er godkjent i EU-systemet (5).
Sosial- og helsedirektoratet utga en norsk veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD i november 2006. Bruk av atomoksetin til voksne er kort omtalt her: "Dersom sentralstimulerende legemidler har utilstrekkelig effekt hos voksne, forårsaker uakseptable bivirkninger eller personen har tilleggslidelser som utelukker bruk av slike legemidler, for eksempel rusmiddelavhengighet, kan oppstart med atomoksetin vurderes". Videre: "Innsatte i fengsel har samme rettigheter til behandling som pasienter utenfor fengsel. Hvis en innsatt får diagnosen AD/HD, vil muligheten for å prøve ut behandling med sentralstimulerende legemidler eller atomoksetin i løpet av fengslingsperioden være til stede" (6). Selv om bruk til voksne ikke er godkjent indikasjon i Norge, har man altså åpnet opp for bruk av atomoksetin til voksne i denne pasientgruppen. Potensielle fordeler med atomoksetin fremfor amfetamin/metylfenidat er mulighet for effektiv behandling med mindre misbrukspotensiale til disse pasientene (7).

Bruk av atomoksetin til voksne er beskrevet i enkelte publiserte studier og oversiktsartikler.
Spencer og medarbeidere (8) behandlet 22 pasienter i tre uker, i en randomisert, dobbeltblindet overkryssingsstudie med atomoksetin og placebo. Michelson og medarbeidere (9) beskriver to identiske randomiserte, placebokontrollerte studier med til sammen 536 pasienter hvorav 270 fikk atomoksetin i 10 uker. Det ser ut til å være disse publiserte studiene som ligger til grunn for godkjenning til voksne i USA, men det er selvfølgelig mulig at det også er gjort upubliserte studier som vi ikke har tilgang til.
Adler og medarbeidere har senere publisert en undersøkelse av dosering 80 mg x 1 versus 40 mg x 2 til 218 voksne pasienter (10) og en oversiktsartikkel om atomoksetin til voksne ble publisert i Drugs i 2004 (11).

Voksne ser ut til å oppleve noradrenerge effekter i større grad enn barn og flere voksne enn barn fullførte ikke de kliniske studiene (1). Blant vanlige bivirkninger er kvalme, nedsatt appetitt, obstipasjon, søvnvansker, svimmelhet, munntørrhet, seksuell dysfunksjon, økt blodtrykk og hjertefrekvens, urinretensjon, letargi og hodepine. QT-forlengelse er sett i sjeldne tilfeller etter markedsføring (4).

Konklusjon:
Atomoksetin er ikke godkjent til voksne i Europa, men er godkjent i USA. Det er gjennomført enkelte kliniske studier og i internasjonal litteratur skilles ikke mellom bruk til barn, ungdom og voksne. I den nyeste norske veilederen om behandling av ADHD fra Sosial- og helsedirektoratet åpnes det for bruk av atomoksetin til voksne dersom forholdene tilsier det, for eksempel hvis pasienten har rusmiddelavhengighet.

Referenser:
  1. Myhr K. Atomoksetin i behandling av AD/HD. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126 (4): 457-8, addendum 480.
  2. Lile JA et al. Discriminative-stimulus, self-reported, performance, and cardiovascular effects of atomoxetine in methylphenidate-trained humans. Experiment Clin Psychopharmacol 2006; 14 (2) 136-47 (abstract).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 19. mai 2006).
  4. Physicians' Desk Reference (electronic version). Strattera. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (7. februar 2007).
  5. Eli Lilly Norge AS, pers. medd. 6. februar 2007.
  6. Sosial- og helsedirektoratet. Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. Diagnostikk og behandling av hyperkinetisk forstyrrelse/attention deficit hyperactivity disorder (AD/HD) hos barn, ungdom og voksne. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00006/IS-1244NY_6901a.pdf
  7. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs 2005; 19 (8): 643-55.
  8. Spencer T et al. Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 693-5.
  9. Michelson D et al. Atomoxetine in adults with ADHD: Two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatr 2003; 53: 112-20.
  10. Adler L et al. Safety and tolerability of once versus twice daily atomoxetine in adults with ADHD. Ann Clin Psychiatry 2006; 18(2): 107-13.
  11. Simpson D, Plosker GL. Atomoxetine. A review of its use in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Drugs 2004; 64 (2): 205-22.