Klindamycin eller metronidazol ved bakteriell vaginose hos gravide

Fråga: Hva anbefales av klindamycin vagitorier eller metronidazol tabletter ved behandling i første trimester av bakteriell vaginose hos gravide? Kan klindamycin vagitorier brukes uten risiko for foster? Metronidazol brukes vanligvis ikke under første trimester, gjelder denne anbefalingen fortsatt?

Svar: Klindamycin og metronidazol og risiko for fosterskade
I Sverige har man nylig gjennomført en vurdering av antibiotikabehandling under graviditet (1).
For metronidazol heter det at det ikke er påvist fosterskadelig effekt, men at det er begrenset klinisk erfaring fra gravide og ufullstendige dyrestudier. Behandling under graviditet bør derfor skje etter nøye overveielse. Bakgrunnen er diskusjoner om nitroimidazoler skal gis til gravide. Metronidazol kan gi kromosomforandringer i bakterier og øke forekomsten av tumorer i enkelte dyrearter. Det anses derfor å være et svakt karsinogen og passerer placenta i små mengder. Risiko for prenatal DNA-skade er grunnen til at man tradisjonelt har vært forsiktige med å gi nitroimidazoler i første trimester. Undersøkelser av barn til kvinner som brukte metronidazol i ulike perioder av graviditeten har ikke vist økt risiko for misdannelser, lav fødselsvekt, prematuritet eller neonatal mortalitet. For trichomonasinfeksjoner er vurderingen at nytten av behandling overstiger den eventuelle, hypotetiske risiko fra nitroimidazoler under graviditet (1).
Den svenske Janus-databasen (2) konkluderer med at det kan være grunn til å unngå systemisk metronidazolbehandling i tidlig graviditet.

Gjennomgangen fra Läkemedelsverket (1) konkluderer med at eksisterende data for klindamycin er for begrenset for å kunne trekke sikre konklusjoner, men de taler ikke for at det er økt risiko for misdannelser ved bruk under graviditet. I Läkemedelsverkets gjennomgang (1) tilrådes forsiktighet på grunn av begrensede data, mens Janus (2) konkluderer med at klindamycin så vidt man kan bedømme i dag kan brukes under graviditet uten risiko.

Terapiretningslinjer ved bakteriell vaginose
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) (3) oppgir klindamycin som førstevalg til gravide, enten i form av peroral behandling eller som lokalbehandling i skjeden. Det sies samtidig at antibiotika ikke er vist å redusere forekomsten av for tidlig fødsel eller perinatal infeksjon, men at lokalbehandling tvert i mot synes å øke risikoen for prematuritet og neonatale infeksjoner, ifølge amerikanske myndigheter. Noen terapiretningslinjer har også med metronidazol til gravide, i varierende doser (4,5) og med angivelse om at det eventuelt ikke gis i 1. trimester (4).
Det virker ikke helt avklart hva som bør foretrekkes av systemisk versus lokal behandling. Flere retningslinjer, herunder NEL (2) og danske guidelines (4), har dette som likeverdige alternativer. På den annen side sier oppsummeringen fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (5) at det ikke er fastslått hva som er et optimalt behandlingsregime, at det ikke finnes data som støtter bruk av topikale preparater hos gravide og at tre studier med lokalbehandling har vist økt risiko for bivirkninger ved å øke risikoen for prematuritet og neonatale infeksjoner, som nevnt i NEL.

Konklusjon
Klindamycin kan etter alt å dømme brukes under graviditet uten spesiell risiko. Behandlings-anbefalingene varierer når det gjelder lokal eller peroral klindamycinterapi.
For metronidazol er det ikke påvist fosterskade hos mennesker, men en viss grad av mutagene og karsinogene egenskaper gjør at man fortsatt er noe tilbakeholden med å anbefale metronidazol i første trimester, med mindre det er nødvendig.

1. Antibiotikabehandling under graviditet - Behandlingsrekommentation. Information från Läkemedelsverket 2006; 3: 11-5. http://www.lakemedelsverket.se/
2. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (14. mai 2007).
3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (14. mai 2007).
4. Dansk Selskap for Obstetrik og Gynækologi. Gynækologiske infektioner 2002. http://www.dsog.dk/, søk 14. mai 2007.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov/std/treatment/5-2002TG.htm#DCharbyVaginalDischarge. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002.