Synsreduksjon og metotreksat

Fråga: En kvinne er behandlet med metotreksat 7,5 mg/uke i ca. 4 måneder. Hun har nå fått påvist en synsreduksjon (mer nærsynt) på venstre øye og vil vite om det kan skyldes metotreksat. Det har kommet i løpet av det siste året og det kan ikke utelukkes at det startet før metotreksatbehandlingen. Lege ønsker å få undersøkt om denne type bivirkninger er beskrevet for metotreksat.

Svar: I følge preparatomtalen for metotreksat tabletter er sløret syn og alvorlige synsendringer av ukjent etiologi registrert som sjeldne bivirkninger, dvs. med en forekomst på mellom 1/1000 og 1/10000 (1). Det fremgår ikke om dette først og fremst er sett etter høydosebehandling eller om det forekommer i like stor grad uanhengig av dosering. Vi har funnet få beskrivelser av øyebivirkninger/ synsforstyrrelser på grunn av metotreksat i litteraturen, men noen kasuistikker beskriver forløp, diagnostikk og utfall etter seponering av lavdosebehandling.

Den nyeste kasuistikken er svensk og skrevet av Ponjavic og medarbeidere (2). En 13 år gammel gutt hadde fått metotreksat ukentlig i over 8 år. På grunn av redusert syn ble han henvist til øyeavdeling, hvor man påviste redusert funksjon av tapper og staver i retina. Forfatterne konkluderer med at metotreksat kan gi reversibel reduksjon av retinafunksjon og redusert synsskarphet. De tilråder derfor at retinafunksjon evalueres hos metotreksatbehandlede pasienter som får synsforstyrrelser.

Clare og medarbeidere (3) beskriver en pasient som fikk progressivt bilateralt synstap i løpet av fem uker. Hun hadde da brukt 7,5 mg metotreksat ukentlig i 10 måneder, uten folsyretillegg. Det ble påvist symmetrisk optikusnevropati med synsfeltdefekter, dette var reversibelt etter seponering og folatbehandling.

Johansson (4) beskriver en pasient som fikk uskarpt syn og fluktuerende synsfeltdefekter i begge øyne, med samsvar mellom metotreksatdose og synseffekter. Hun hadde på det tidspunktet brukt metotreksat 10 mg/uke i noen få år.

Balachandran og medarbeidere (5) beskriver en RA-pasient med skotomer, nedsatt syn og optikusatrofi etter flere års bruk av en rekke legemidler, deriblant metotreksat. Pasienten fikk diagnosen metotreksatindusert optikusnevropati etter eksklusjon av andre årsaker og fordi enkelte lignende tilfeller var rapportert tidligere. Metotreksat ble seponert og symptomene beskrives som stabile eller i bedring etter 18 måneder.

Konklusjon
Synsforstyrrelser er nevnt som en sjelden bivirkning i preparatomtalen og det er publisert flere kasuistikker som beskriver synsforstyrrelser etter lavdose metotreksatbehandling. Flere forfattere tilråder en grundig evaluering av synsforstyrrelser hos pasienter som behandles med metotreksat.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16. mars 2007).
2. Ponjavic V, Granse L et al. Reduced full-field electroretinogram (ERG) in a patient treated with methotrexate. Acta Ophthalmol Scand 2004; 82 (1): 96-9.
3. Clare G, Colley S et al. Reversible optic neuropathy associated with low-dose methotrexate therapy. J Neuro-Ophtalmol 2005; 25: 109-12.
4. Johansson BA. Visual field defects during low-dose methotrexate therapy. Doc Ophthalmol 1992; 79(1): 91-4.
5. Balachandran C, McCluskey PJ et al. Methotrexate-induced optic neuropathy. Clin Experiment Ophthalmol 2002; 30 (6): 440-1.