Hormonsubstitusjon og risiko for hjerte-karsykdom

Fråga: Lege er blitt gjort oppmerksom på et oppslag i Daily Mail fra april 2007 av en pasient som brukte Activelle (østradiol, noretisteronacetat) frem til 2005 og hadde god effekt av behandlingen. Artikkelen imøtegår oppfatningen om økt risiko for hjerte/karsykdommer og mener nyere tolkning av den amerikanske rapporten fra 2002 tvert imot viser redusert risiko for hjerte-karsykdom i brukergruppen. Det er dr. John Stevenson fra London's Royal Brompton Hospital som blir sitert i artikkelen. Lege ønsker en kommentar til disse synspunktene.

Svar: Oppslaget i Daily Mail er basert på en artikkel som ble publisert i JAMA i april 2007 (1). Samtidig med artikkelen ble det publisert et intervju med førsteforfatteren (2). Det har senere tilkommet kommentarer i flere andre tidsskrifter om hvordan disse resultatene skal forstås og hvilke terapeutiske konsekvenser de bør få.

I artikkelen har Rossouw og medarbeidere gjort en sekundær analyse av data fra tidligere publiserte kliniske studier fra Women's Health Initiative (WHI). Den opprinnelige WHI-studien fra 2002 ble stoppet på grunn av økt forekomst av brystkreft i gruppen som fikk hormonsubstitusjon i forhold til placebo (3). I tillegg fant man en assosiasjon mellom hormonbehandling og økt risiko for hjerte-karsykdom når hele pasientmaterialet ble sett under ett. Den nye analysen er basert på en gruppering av pasientene med hensyn til alder ved behandlingsstart og tid etter menopause. Funnene gikk i retning av en økt risiko for kardiovaskulær sykdom med økende alder og tid etter menopause, med høyest risiko for kvinner i alderen > 70 år og med over 20 år siden menopause.

Økningen i absolutt risiko for koronarsykdom i hormongruppen ble estimert til:
Innen 10 år etter menopause: - 6 tilfeller pr. 10 000 pasientår
10-19 år etter menopause: 4 tilfeller pr. 10 000 pasientår
Over 20 år etter menopause: 17 tilfeller pr. 10 000 pasientår

Fordelt på aldersgrupper ved studiestart:
50-59 år: - 2 tilfeller pr. 10 000 pasientår
60-69 år: - 1 tilfelle pr. 10 000 pasientår
70-79 år: 19 tilfeller pr. 10 000 pasientår

Resultatene var imidlertid ikke statistisk signifikante, men tendensen var den samme både for koronarsykdom, dødelighet og alvorlige bivirkninger/utfall totalt (inkl. lungeemboli, brystkreft, endometriecancer og dødsfall) (1,4). Det er foreslått at yngre kvinner som ikke har utviklet aterosklerose kan ha en gunstig effekt av hormoner gjennom påvirkning av lipidprofil og endotelfunksjon, men at hormonene kan ha negativ effekt i tilfeller der pasienten er eldre og har aterosklerose (1,4). Forfatterne av den nye analysen understreker at resultatene ikke sier noe om risiko ved lengre tids bruk, men at de kan ha betydning for risikovurdering ved korttidsbruk i forbindelse med menopause.

Konklusjon
Den nye dataanalysen tyder på at hormonterapi ikke ser ut til å medføre økt risiko for hjerte-karsykdom hos yngre kvinner som har behov for kort tids behandling i forbindelse med menopausale symptomer. Risiko for både koronarsykdom og andre bivirkninger ser ut til å øke med økende alder i hormongruppen i forhold til placebo. Den samlede risikoprofilen må vurderes i forhold til forventet behandlingsgevinst.

1. Rossouw JE, Prentice RL et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007; 297 (13): 1465-77.
2. Timing of start of hormone therapy may have effect on risk of coronary heart disease. JAMA News Releases 3. april 2007. http://pubs.ama-assn.org/media/2007j/0403.dtl
3. Writing group for the Women's Health Initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288 (3): 321-33.
4. Manson JE, Bassuk SS. Invited commentary: Hormone therapy and risk of coronary heart disease - Why renew the focus on the early years of menopause? Am J Epidemiol 2007; 166 (5): 511-7.