Antidepressiva og amming

Fråga: Lege behandler en deprimert kvinne som ammer et 2 måneder gammelt barn. Hvilket antidepressivum er best forenlig med amming?

Svar: RELIS har tidligere utredet valg av antidepressivt middel til kvinner som ammer (1,2). Konklusjonene er i tråd med anbefalingene i en nylig publisert oversiktsartikkel om bruk av nyere antidepressiva ved amming (3).

Sertralin og paroksetin anbefales som førstevalg hos kvinner som starter behandling med antidepressiva postnatalt. Citalopram og fluoksetin er assosiert med større risiko for påvirkning av barnet (3). Dette støttes også av andre forfattere som anbefaler at citalopram og fluoksetin ikke velges som førstehåndsmidler ved behov for antidepressiva under amming. Studier som er gjort på nyfødte barn eksponert for paroksetin og sertralin viser neglisjerbare nivå av legemidlene i serum (4,5). For andre nyere antidepressiva er det foreløpig for lite data til at disse kan anbefales (3). Av trisykliske antidepressiva ser nortriptylin ikke ut til å gå over i brystmelk. Ifølge svenske kilder kan imipramin, klomipramin, trimipramin, amitripylin og nortriptylin brukes under amming (2,4).

Paroksetin
Paroksetin er en serotoninreopptakshemmer (SSRI) som metaboliseres i lever til inaktive metabolitter. Paroksetin er et lipofilt molekyl og distribueres i kroppen med bare 1 % gjenværende i plasma. Paroksetin passerer over i brystmelk. Melk-plasma ratioen er lav (0,056-1,3) og indikerer at bare minimale nivåer av legemidlet overføres i melken. Dessuten er proteinbindingen høy, noe som også taler for at det er mindre sannsynlig at legemidlet går over i melken (6a). Dosen barnet eksponeres for angis til høyst 2,9 % av morens døgndose (4).

Sertralin
Sertralin, en annen SSRI har i flere studier vist at overgangen av sertralin og dens metabolitt i morsmelk er minimal, og at risiko for å oppnå kliniske relevante plasmanivåer i barnet er liten ved dosering mindre enn 150 mg daglig til mor. Den relative dosen for barnet er 2,2 % av morens vektjusterede døgndose (6b). To tilfeller av sløvhet og uro hos ammende diebarn er rapportert (4).

Citalopram
Citalopram går over i brystmelk, og melk/plasma ratio er angitt til 1,16-3,0. Den relative dosen som barnet får i seg er angitt til mellom 0,0-9,0%. Doser på 20-40 mg citalopram daglig til mor gir relativ dose på 3,6 % til barnet (1,6c). Det har vært rapportert tilfeller med overdreven/unormal søvnighet, redusert morsmelkinntak og vekttap hos diebarn. Imidlertid viser majoriteten av studier ingen eller begrensede bivirkninger hos barnet. Dersom barnets mor allerede har vært behandlet med citalopram er det vanligvis ikke grunn til å unngå amming eller å bytte til annet SSRI, men barnet bør følges opp for eventuelle bivirkninger. Imidlertid kan det være gunstig å velge et annet SSRI med lavere utskillelse i morsmelk ved oppstart av antidepressiv behandling til kvinner som ammer, og særlig til nyfødte eller premature barn (6c,7).

Fluoksetin
Den gjennomsnittlige mengden legemiddel i brystmelk er høyere for fluoksetin enn for de fleste andre SSRI. Barnedosen av fluoksetin og den aktive metabolitten norfluoksetin er høyst 12 % av morens døgndose (4). Norfluoksetin kan detekteres i serum til de fleste nyfødte som blir ammet i løpet av de to første månedene etter fødsel. Bivirkninger som kolikk, døsighet og tretthet er rapportert hos nyfødte som fikk morsmelk. Ingen bivirkninger på kognitiv utvikling ble funnet hos noen få barn som ble fulgt opp til ett års alder. Dersom fluoksetin er nødvendig for moren er det ingen grunn til å slutte å amme, men legemidler som i mindre grad går over i brystmelk er å foretrekke. Spesielt gjelder dette for premature og nyfødte. Dessuten bør barnet monitoreres nøye med tanke på bivirkningene som er nevnt over (6d).

Konklusjon
Bruk av antidepressiva under amming bør vurderes individuelt og bare brukes dersom fordelene oppveier mulig risiko. Det er likevel viktig at kvinner får adekvat behandling også under amming, da mors sykdom også kan utgjøre risiko for barnet. Data viser at sertralin og paroksetin i liten grad går over i morsmelk og gir liten eksponering av barnet. Sertralin og paroksetin anbefales derfor som førstevalg til ammende som trenger antidepressiv behandling. Citalopram og fluoksetin er assosiert med større risiko for effekt på barnet. Av trisykliske antidepressiva kan blant annet nortriptylin brukes.

1. RELIS database 2007; spm.nr. 2339, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. RELIS database 2007; spm.nr. 2070, RELIS Øst. (www.relis.no)
3. Gentile S. Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Saf 2007; 30 (2): 107-21.
4. Al-Shurbaji A (red.). Läkemedel och amning. http://www.janusinfo.se/ (14. september 2007).
5. Spigset O. Hägg S. Nya antidepressiva läkemedel under graviditet og amming. Läkemedelskoncentration bör följas och lägsta möjliga dos ges. Läkartidn 2004; 13 (101): 1176-81.
6. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2006; 12th ed.: 691-3(a), 797-9(b), 192-4(c), 365-8(d).
7. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 337.