Restless legs og valg av antidepressivt middel

Fråga: En lege behandler en pasient som har restless legs og depresjon. Hun bruker gabapentin (Neurontin) 600 mg og klonazepam (Rivotril) 1,25 mg om kvelden mot restless legs med god effekt. Hun har forsøkt mirtazapin (Remeron) 15-30 mg om kvelden mot depresjon, men får da betydelig økning i restless legs-plagene. Det samme skjer med mianserin (Tolvon) 10-30 mg som kveldsdose. Derfor er antidepressiva blitt seponert etter kort tid. Pasienten er nå skeptisk til å prøve flere antidepressiva. Hun bruker ikke andre medikamenter. Legen har diskutert terapivalg med psykiater og spør om man bør velge et antidepressivum med minst mulig dopamineffekter, eksempelvis escitalopram (Cipralex).

Svar: Mirtazapin og mianserin er svært like når det gjelder kjemisk struktur og virkningsmekanisme. De har effekt på flere typer signaltransmisjon, først og fremst noradrenerg, gjennom blokade av presynaptiske alfa2-reseptorer og derav økt noradrenalinfrisetting. Serotonerge effekter er også påvist (1,2). Likheten mellom disse midlene er sannsynligvis forklaringen på at pasienten opplevde det samme ved annen gangs forsøk med antidepressiva.

Restless legs er beskrevet som bivirkning av en rekke antidepressiva, deriblant mianserin, mirtazapin og flere serotoninreopptakshemmere (SSRI) (3,4,5). Materialet består for en stor del av enkeltkasuistikker, noe som gjør det vanskelig å trekke konklusjoner om midlenes risikoprofil. Det er foreslått at restless legs kan skyldes hemming av dopaminerg nevrotransmisjon (6), blant annet basert på at dopaminerge legemidler kan brukes i behandlingen (1). Ut fra dette kan man tenke seg at antidepressiva med en viss dopaminerg effekt kan være gunstig og at midler som hemmer dopaminerg transmisjon kan forverre tilstanden. Kliniske forskjeller i dopaminavhengige bivirkninger innen denne gruppen legemidler er imidlertid ikke undersøkt systematisk. Det har vært foreslått at sertralin kan gi mindre risiko for restless legs enn andre SSRI ved å hemme dopaminreopptak (4), men forskjeller er ikke vist i klinisk praksis og restless legs er beskrevet som bivirkning også av sertralin (3).

Det foreligger enkelte oversiktsartikler der forfatterne har beskrevet behandlingsalternativer, men det er store begrensninger i dokumentasjonen og datakvaliteten (3). Det er foreslått at bupropion, alternativt midler med noradrenerg virkning, kan være førstevalg, men igjen er dette ikke tilstrekkelig dokumentert. De midlene som foreslås kan være assosiert med andre typer bivirkninger som kan være vel så uheldige. Foreliggende data tyder på at restless legs som bivirkning er uforutsigbar og ikke entydig knyttet til stoffets virkningsmekanisme. Erfaring viser at SSRI kan forverre symptomene hos noen, men ikke alle pasienter, og at pasienter kan få symptomer av enkelte SSRI, men tåle andre. Årsakene til denne variasjonen er ikke kjent (3).

Vi har funnet få data som gjelder tricykliske antidepressiva (TCA) og restless legs, verken som bivirkning eller som behandlingsalternativ. I kasuistikken til Nader og medarbeidere (4) fremgår det at pasienten fikk restless legs etter at klomipramin var byttet ut med paroksetin og citalopram, men dette betyr ikke at ikke bivirkningen kan forekomme hos noen TCA-behandlede pasienter.

Konklusjon
Mianserin og mirtazapin er svært like substanser, noe som kan forklare at pasienten opplevde en forverring av restless legs-plagene med begge midlene. Det er ikke klart hvilke antidepressiva som er best egnet til slike pasienter, og toleransen i så henseende kan være uforutsigbar og variere fra pasient til pasient.

1. Clinical Pharmacology © 2007 database. Mirtazapine. Gold Standard Multimedia. www.cp.gsm.com (27. september 2007).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tolvon. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 1. februar 2007).
3. Hornyak M, Voderholzer U et al. Treatment of depression in patients with restless legs syndrome: what is evidence-based? Sleep Med 2006; 7 (3): 301-2.
4. Nader P, Coralie L et al. Restless legs syndrome induced by citalopram: a psychiatric emergency? Gen Hosp Psychiatr 2007; 29 (1): 72-4.
5. Ozturk O. Eraslan D. Kumral E. Oxcarbazepine treatment for paroxetine-induced restless leg syndrome. Gen Hosp Psychiatr 2006; 28 (3): 264-5.
6. Damsa C, Bumb A et al. "Dopamine-dependent" side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical review. J Clin Psychiatr 2004; 65 (8): 1064-8.