SSRI-preparater og graviditet

Fråga: En lege har en pasient med invalidiserende angst og depresjon, som etterhvert ønsker graviditet. Hun står pr idag på effektiv dose sertralin (Zoloft) 100 mg daglig og bør fortsette med en slik dose. Hvilke SSRI er best dokumentert i forhold til graviditet? Er det fortsatt snakk om økt fare for nevralrørsdefekter/andre misdannelser?

Svar: RELIS mottar jevnlig spørsmål om valg av antidepressiva til bruk i svangerskapet. Under følger en oppsummering av oppdatert søk i oppslagsverk og databaser.

Antidepressiva
Basert på flere studier er det ikke holdepunkter for økt risiko for misdannelser eller mentale utviklingsforstyrrelser ved bruk av sertralin eller andre SSRI tidlig i svangerskapet (1,2,3). Imidlertid tilsier nyere dokumentasjon at paroksetin bør unngås fordi det er sett økt risiko for medfødte hjertemisdannelser (3,4). Mekanismen for en slik mulig effekt av paroksetin er ikke klarlagt. Ifølge Legeforeningens tidsskrift har to nylig publiserte studier ikke kunnet fastslå om bruk av SSRI i 1. trimester av svangerskapet eller senere er forbundet med misdannelser i sentralnervesystemet, hjertet eller mage-tarmkanalen. Sjeldne tilstander kan være knyttet til enkeltmedikamenter, men konklusjonene er usikre. Studiene bekrefter resultatene fra tidligere undersøkelser om at den absolutte risikoen for misdannelser i svangerskapet er liten, og at det ikke er grunnalg for å avbryte en vellykket behandling av den gravide (5). Fluoksetin anses som det best dokumenterte SSRI i svangerskapet, men omfattende erfaring fra klinisk bruk av andre SSRI tilsier at sertralin kan være et godt alternativ (1,6). Bruk av SSRI etter 20. svangerskapsuke har vist noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte(PPHN; persistent pulmonary hypertension of the newborn). Resultatene fra kasus-kontrollstudien er ikke tilstrekkelige til å konkludere om enkelte SSRI-preparater kan medføre større risiko enn andre, og om effekten kan være doseavhengig. Beregnet absolutt risiko for PPHN er lav, men inntil det foreligger data fra større studier som kan bekrefte fenomenet anbefaler Statens legemiddelverk forsiktighet og nøye vurdering av nytte/risiko ved bruk av SSRI i siste del av svangerskapet (7). Dersom SSRI brukes i 3. trimester og frem til fødsel sees dessuten i enkelte tilfeller forbigående seponeringssymptomer i form av irritablititet, skjelving, uro, sugevansker og abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet (3,4,8). Gradvis dosereduksjon før forventet fødsel kan forebygge risiko for slike symptomer.

Folsyretilskudd
Det er generelt dokumentert at folsyretilskudd i svangerskapet beskytter mot misdannelser hos foster. Forekomst av nevralrørsdefekter og leppe/ganespalte ser ut til å reduseres med ca. 50 %. Vanlig dosering er 0,4 mg folsyre daglig (3). Det er ikke kjent at SSRI-preparater kan ikke å gi økt risiko for folatmangel, i motsetning til for eksempel antiepileptika (9).

Konklusjon
Paroksetin bør unngås brukt tidlig i svangerskapet. Forøvrig er det ikke holdepunkter for økt risiko for strukturelle misdannelser ved bruk av sertralin eller andre SSRI til gravide. Fluoksetin er best dokumentert, men dersom kvinnen det her gjelder har god effekt av sertralin er det ikke grunnlag for å bytte preparat. Generelt bør lavest effektiv dose tilstrebes i graviditeten, samt gradvis nedtrapping av behandlingen mot slutten av svangerskapet for å unngå perinatale reaksjoner hos fosteret, dersom dette er forsvarlig for behandling av den gravide. Generelt anbefales folsyretilskudd til gravide. Bruk av SSRI medfører ikke økt risiko for folatmangel.

1. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (10. desember 2007).
2. RELIS database 2006; spm.nr. 3990, RELIS Vest. (www.relis.no)
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (10. desember 2007).
4. RELIS database 2007; spm.nr. 2070, RELIS Øst. (www.relis.no)
5. Jacobsen G. Gir antidepressiva økt risiko for misdannelser? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127(19): 2497.
6. RELIS database 2007; spm.nr. 2491, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
7. Madsen S. Selektive serotoninreopptakshemmere og pulmonal hypertensjon hos nyfødte (publisert 9. februar 2006). http://www.legemiddelverket.no/
8. Nordeng H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the thrid trimester of pregnancy. Effects on the infant. Drug Safety 2005; 28(7): 565-81.
9. Nakken KO, Lillestølen KM et al. Epilepsi og svangerskap - medikamentbruk, anfallskontroll og komplikasjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(19): 2507-10.