Leidenmutasjon og hormoner

Fråga: Et apotek har en kunde med Leidenmutasjon og hun har fått beskjed om å ikke bruke hormoner av noe slag. Hun lurer på om hun kan bruke østriol (Ovesterin) stikkpiller siden de virker lokalt. Har hatt god hjelp av disse og vil gjerne fortsette. Hun lider av osteoporose og skal snart begynne med en ny medisin for dette, teriparatid (Fostero). Det er et syntetisk hormon som gis i form av injeksjoner. Kan hun bruke denne når hun har Leidenmutasjon?

Svar: RELIS har nylig sett på bruk av østrogener ved Leidenmutasjon (1), og betydningen av administrasjonsvei på effekt og bivirkninger av østrogener (2), og det henvises til disse for en mer grundig utredning av temaet, dette svaret er i stor grad basert på disse utredningene.

Leidenmutasjon og østrogen Leidenmutasjon er en mutasjon i faktor V i koagulasjonskaskaden, og gjør at faktor V ikke blir inaktivert av protein C. Personer med Leiden mutasjon har høyere risiko for å utvikle venøs tromboembolisk sykdom (VTE) (3). Homozygote bærere har en høyere risiko en heterozygote (3). I Norge er det estimert at ca 7 % av befolkningen har homozygot Leidenmutasjon mens den langt sjeldnere homozygote formen forekommer hos ca 0,1 % (1) Postmenopausal hormonbehandling (HRT) er vist å øke risikoen for VTE (3) og kombinasjonen av HRT og Leidenmutasjon er vist og ytterligere økt risikoen for VTE (4,5).

I en multisenter casekontroll studie fra 2005 konkluderte man med at kombinasjonen av Leidenmutasjon og bruk av HRT gav en 25 ganger økt risiko for VTE sammenlignet med ikke-brukere av HRT uten Leidenmutasjon. Sammenlignet man kvinner med Leidenmutasjon som brukte HRT med de som ikke brukte HRT, steg risikoen for VTE med 6,3. Bruk av transdermalt østrogen medførte ingen ytterligere risiko for VTE hos kvinner med Leidenmutasjon, sammenlignet med ikke-brukere av HRT med Leidenmutasjon (1,5). Artikkelforfatteren konkluderer med at risikoen ved bruk av HRT hos kvinner med Leidenmutasjon ikke veier opp for HRTs positive effekter på postmenopausale symptom, og at denne pasientgruppen dermed bør unngå oral HRT-behandling. Denne studien tyder også på at forskjellige administrasjonsveier for østrogener har ulik påvirkning på tromboserisiko.

Den godkjente preparatomtale for østriol (Ovesterin) angir pågående venøs tromboemboli (dyp venetrombose, lungeemboli) som kontraindikasjon for bruk. Forsiktighet anbefales ved risikofaktorer for- eller tidligere tromboembolisk sykdom. Ovesterin vagitorier inneholder en lav dose østriol og forventes i følge preparatomtalen ikke å gi en økt risiko for venøs tromboembolisme. Vaginalt applisert østriol tas også opp i det generelle kretsløpet, noe som vises ved en markert stigning i plasmanivåene av ikke-konjugert østriol (6). Hvorvidt vaginalt administrert østriol øker risikoen for trombose hos kvinner med Leidenmutasjon er ikke undersøkt i studier. Vanlig vedlikeholdsdose av Ovesterin vagitorier er lav (0,5 mg to ganger ukentlig).

Paratyroidea hormon og Leidenmutasjon Teriparatid er et rekombinant paratyroidea hormon, identisk med den 34 N-terminale aminosyredelen til humant paratyroidea hormon (PTH). Denne aminosyredelen av PTH skal være ansvarlig for hoveddelen av de biologiske effektene av PTH (7). I følge preparatomtalen til teriparatid (Forsteo) er ikke økt risiko for VTE nevnt som kontraindikasjon eller forsiktighetsregel (8). VTE er heller ikke nevnt under bivirkningsavsnittet. Vi gjør oppmerksom på at teriparatid er et nytt legemiddel, slik at bivirkningsprofilen ikke er fullstendig kartlangt.

Konklusjon
Oral HRT gir sammen med Leidenmutasjon økt risiko fra VTE. Det er ikke kjent hvorvidt vaginalt administrert østriol også øker risikoen for trombose. Østriol blir tatt opp systemisk, men det er uvisst om de mengdene det her er snakk om vil kunne påvirke hemodynamiske parametre. Det er viktig at pasienten selv ikke starter med østrogenbehandling. All oppstart av østrogenbehandling hos denne gruppen pasienter bør går gjennom behandlende lege som kjenner pasientes sykehistorie bedre og kan gjennomgå nytte/risikofaktorer med pasienten. Det er ikke kjent at behandling med teriparatid er problematisk hos pasienter med Leidenmutasjon.

1. RELIS database 2007; spm.nr. 4726, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. RELIS database 2007; spm.nr. 3496, RELIS Sør. (www.relis.no)
3. Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology. Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114(3): 512-28.
4. Rosendaal FR, Vessey M et al. Hormonal replacement therapy, prothrombotic mutations and the risk of venous thrombosis. Br J Haematol 2002; 116(4): 851-4.
5. Straczek C, Oger E. Prothrombotic mutations, hormone therapy, and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration. Circulation 2005; 112(22): 3495-500.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ovesterin vagitorier. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 31. mai 2007).
7. Clinical Pharmacology © 2007 database. Teriparatide. Gold Standard. http://www.clinicalpharmacology.com (30. januar 2008).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fostero. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 21. august 2007).