Kandesartan og utvikling av diabetes

Fråga: En lege har en pasient som er lett overvektig og har hypertensjon og microalbuminuri. Ingen i familien med diabetes. Skiftet fra enalapril 20 mg til kandesartan 16mg /hydroklortiazid 12,5 mg (Atacand Plus) den 21.02.08. Den 11.04.08 fikk han diagnosen diabetes type 2. Han målte første gang målt høyt blodsukker 03.04.08, cirka 6 uker etter oppstart av Atacand Plus. I samme periode økte kolesterol fra 3,8-4,3. Økte blodsukkerverdier står oppført som vanlige bivirkninger på Atacand Plus samt glukosuri, økning i kolesterol. Disse bivirkninger er ikke listet for enalapril. Er Atacand Plus diabetogent og bør personer som står i fare for diabetes unngå kandesartan?

Svar: Atacand Plus består av to legemidler, kandesartan og hydroklortiazid. Bivirkninger listet opp for Atacand Plus vil derfor være en sammenstilling av hva som er kjent for begge legemidlene. Kandesartan er en angiotensin II-reseptorantagonist, mens enalapril er en ACE-hemmer.

Kandesartan
Økt blodsukker og kolesterolverdier er ikke omtalt i den svenske preparatomtalen for kandesartan (norske preparatomtaler er fortiden ikke tilgjengelig) (1). I følge den amerikanske preparatomtalen har man sikkerhetsdata for over 3600 pasienter som har deltatt i kliniske studier. Verken økte blodsukkerverdier, glukosuri eller økning i kolesterol er i studier sett i en større frekvens enn placebo (2). Flere store studier som har undersøkt angiotensin II-reseptorantagonister og ACE-hemmere i hypertensjon- og hjertesviktbehandling, har funnet at behandling med disse gav lavere insidens av diabetes type 2 sammenlignet med placebo, betablokkere, kalsiumkanalblokkere og vanndrivende (3). Da få studier har sett på utvikling av diabetes som et primært endepunkt, må nye studier til før vi kan si at angiotensin II-reseptorantagonister og ACE-hemmer har en plass i forebygging av type 2 diabetes (4). Slike studier er nå underveis.

Hydroklortiazid
Det er velkjent at latent diabetes kan bli manifest ved behandling med tiazider. Økning av kolesterol- og triglyceridnivåer er også satt i sammenheng med bruk av tiazider, og er angitt som en vanlig bivirkning av hydroklortiazid (5). De metabolske bivirkningene er imidlertid oftest uten klinisk betydning ved så lave tiaziddoser som svarer til 12.5 mg hydroklortiazid eller mindre (6).

Konklusjon
Vi har ikke funnet belegg for at kandesartan har negative effekter på kolesterol og blodsukker. Det er i kliniske studier med angiotensin II-reseptorantagonister og ACE-hemmere sett en redusert forekomst av diabetes type 2, men dette må bekreftes av studier designet for å svare på dette spørsmålet. Det er kjent at hydroklortiazid har negative effekter på blodsukker og kolesterol. Dette er ikke vanlige bivirkninger i den lave dosen som benyttes i denne kombinasjonsbehandlingen, men det kan ikke utelukkes at hydroklortiazid har bidratt til pasientens blodsukker- og kolesteroløkning.

1. FASS Läkemedel i Sverige. Produktresumé Atacand http://www.fass.se/ (Sist endret: 14. juni 2007).
2. Food and Drug Administration. Approved label Atacand. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (sist endret: 17. august 2008).
3. Abuissa H, Jones PG et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2005; 46(5): 821-6.
4. Perkins JM, Davis SN. The renin-angiotensin-aldosterone system: a pivotal role in insulin sensitivity and glycemic control. Curr Opin Endocrinol Diabtes Obes 2008; 15: 147-52.
5. FASS Läkemedel i Sverige. Produktresumé Atacand Plus http://www.fass.se/ (Sist endret: 12. juli 2007).
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007: 951.