Samtidig bruk av sertralin og flupentiksol

Fråga: En lege ønsker å seponere flupentiksol (Fluanxol) 3 mg hos en pasient med sterk angst. I steden skal kvinnen behandles med sertralin (Zoloft) 50 mg. I en mellomperiode på 1 til 3 uker vil pasienten stå på begge legemidlene. Er det spesielle forholdsregler en da bør ta, eller kan disse kombineres? Pasienten bruker ingen andre legemidler.

Svar: Flupentiksol
Flupentiksol er et lavdoseneuroleptikum som virker ved å blokkere sentrale monaminerge reseptorer, hovedsakelig dopaminerge reseptorer. Stoffet har høy affinitet til D1-, D2, alfa1- og 5HT2-reseptorer. I doser inntil 2 mg pr døgn har flupentiksol antidepressiv, anxiolytisk og aktiviserende effekt. Ved dosering over 3 mg pr døgn har det uttalt doseavhengig antipsykotisk og spesifikk dempende effekt, men liten eller ingen uspesifikk sedativ-hypnogen effekt (1a).
Flupentiksol metaboliseres i lever ved sulfoksidering, dealkylering og glukuronidering til en rekke inaktive metabolitter (2). Ifølge enkelte kilder antas stoffet metabolisert via CYP2D6, men også andre isoenzymer kan muligens være involvert (3). Medikamentet ble i sin tid utviklet i Skandinavia, men er lite brukt og studert internasjonalt. Det kan forklare at tilgjengelig dokumentasjon er begrenset.

Sertralin
Sertralin hører til gruppen selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), som i dyreforsøk har vist potensert effekt av 5-HT, men ingen sederende eller antikolinerg effekt. Stoffet er dessuten en svak reopptakshemmer av noradrenalin og dopamin i nerveterminalene. Sertralin har ingen affinitet til dopamin-, serotonin- eller adrenerge reseptorer (1b). Sertralin, som er substrat for CYP3A4, CYP2D6 og CYP2C19, er også hemmer av CYP2D6 i terapeutiske doser (4). Dette kan gi økt konsentrasjon av antipsykotika som metaboliseres via CYP2D6 og risiko for bivirkninger.

Medikamentbytte
Det ser ikke ut til å foreligge signifikante interaksjoner mellom antipsykotika og SSRI. Imidlertid finnes kasuistikker om ekstapyramidale bivirkninger ved kombinasjon av antipsykotika og fluoksetin eller paroksetin. Et slikt tilfelle er rapportert for flupentiksol i kombinasjon med amitriptylin og fluoksetin (5).
Produsenten av sertralin vurderer sertralin som en moderat hemmer av CYP2D6, og mener derfor risiko for interaksjon er begrenset. Det foreligger ingen åpenbar farmakodynamisk interaksjon på reseptornivå i CNS, og flupentiksoldosen pasienten har stått på hittil anses lav. Selv om medikamentbytte av denne typen ikke er svært vanlig, vil det etter alt å dømme ikke være noe problem forbundet med samtidig bruk av flupentiksol og sertralin i en kortere periode (6).

Konklusjon
Det er ikke funnet opplysninger om bytte fra flupentiksol/antipsykotika til sertralin/SSRI i litteraturen. Data om de aktuelle stoffene gir imidlertid ikke grunnlag for å fraråde et slikt bytte, selvom farmakokinetisk interaksjon ikke kan utelukkes.
Som vanlig for SSRI anbefales også i dette tilfellet forsiktig oppstart med lav dose sertralin for å unngå bivirkninger. Senere kan sertralindosen økes gradvis og forsiktig, samtidig som flupentiksol trappes ned. Detaljer for hvordan henholdsvis doseopptrapping og -reduksjon skal gjennomføres er imidlertid vanskelig å angi. Pasienten bør følges nøye med hensyn til effekt på grunnlidelsen og mulige bivirkninger. Etter avsluttet flupentiksolbehandling bør man sikre at pasienten står på lavest mulig effektiv dose sertralin i forhold til hennes angstlidelse.

1. Felleskatalog 2008: 542-3(a), 1798-1800(b).
2. Dollery C, editor. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: F115-8.
3. RELIS database 2008; spm.nr. 2582, RELIS Øst. (www.relis.no)
4. Clinical Pharmacology © 2008 database. Sertraline. Flupenthixol. Gold Standard. http://www.clinicalpharmacology.com (27. mai 2008).
5. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions 2006; 7th ed.: 533.
6. Overlege. Medisinsk avdeling, Pfizer AS, pers.medd. 27. mai 2008.