Dosering av metylfenidat

Fråga: En lege har nylig fått forskrivningsrett på metylfenidat (Ritalin) til pasient med ADHD og tidligere rusmiddelmisbruk. En tidligere lege som nå er i permisjon, har gitt pasienten 40 mg metylfendiat x 2. Pasienten bruker Ritalin depotkapsler, men på grunn av cøliaki og problemer med å tolerere kapslene, åpner pasienten disse og strør innholdet på mat. Pasientens nye lege mener doseringen er høyere enn anbefalt, og synes også det virker ulogisk å dosere depotpreparat to ganger daglig. Han vil derfor vite om dette er en vanlig dosering. Behandlingen er under opptrapping etter at pasienten har hatt et opphold i medisineringen.

Svar: Metylfenidat finnes i kortvirkende formuleringer (Ritalin og Equasym tabletter) som doseres flere ganger daglig. Langtidsvirkende formuleringer av metylfenidat (Ritalin kapsler med modifisert frisetting, Equasym Depot kapsler og Concerta depottabletter) kan doseres sjeldnere og gir jevnere serumkonsentrasjon over tid (1-2).

Ritalin kapsler med modifisert frisetting gis vanligvis som éngangsdose om morgenen. Kapslene kan om nødvendig åpnes og innholdet drysses over litt mat (2,3). Preparatet gitt om morgenen kan erstatte dosering av korttidsvirkende metylfenidatpreparat morgen og middag, og er fremfor alt hensiktsmessig ved behandling av skolebarn og -ungdom slik at man slipper å ta hånd om legemiddelbruk i skoletiden. Noen pasienter vil kunne trenge tilleggsdosering på ettermiddagen. I slike tilfeller er det vanligst å benytte korttidsvirkende metylfenidat (vanlige tabletter), og vanligvis gi siste dose ikke senere enn ca kl 17 for å unngå søvnvansker som bivirkning (2-4).

Forøvrig angir den godkjente preparatomtalen (SPC) at dose og doseringsregime bør tilpasses individuelt i henhold til pasientens kliniske behov og respons. Angitt maksimal døgndose varierer avhengig av kilde; ifølge godkjent preparatomtale bør den ikke overskride 60 mg (2), mens Norsk legemiddelhåndbok (4) oppgir vedlikeholdsdosen ved bruk av depottabletter til 36-90 mg metylfenidat, for vanlige tabletter angis 30 -80 mg metylfenidat pr døgn (av og til 100 mg/døgn). Dette kan skyldes at doseringsanbefalningene primært ble utarbeidet med tanke på bruk til barn og unge. Etterhvert har man fått mer kunnskap og betydelig økt klinisk erfaring, dessuten behandles etterhvert også flere voksne medikamentelt for ADHD. Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet) utga i 2005 en veileder i diagnostikk og behandling av ADHD hos barn, ungdom og voksne (5). Den angir 60 mg metylfenidat som maksimal døgndose til barn, og 80-100 mg metylfenidat pr døgn til voksne.

Metylfenidat absorberes raskt og den terapeutiske effekten av medikamentet skyldes hovedsakelig modersubstansen. Etter inntak oppløses det rasktvirkende granulatet i depotformulerte metylfenidatpreparat og gir en initial maksimal plasmakonsentrasjon innen 1-2 timer, tilsvarende som for vanlige metylfenidattabletter. Virkestoffet i det modifiserte granulatet løses opp avhengig av pH i magetarmtraktus, og gir en ny topp i plasmakonsentrasjonen 5-7 timer etter peroralt inntak. Det er ikke sett relevante farmakokinetiske forskjeller etter én- eller gjentatt metylfenidatdosering, og akkumulering av legemidlet er lite sannsynlig (2,3). Forholdet mellom plasmakonsentrasjon og effekt av metylfenidat er ikke endelig fastslått, men det er en lineær sammenheng mellom dose metylfenidat og bivirkninger eller symptomer på overdosering. I tillegg til individuelle variasjoner i respons vil faktorer som toleranseutvikling ved kronisk bruk av metylfenidat eller liknende sentralstimulerende midler, annen samtidig legemiddelbruk og underliggende sykdom ha betydning for doseringsnivå (6,7).

Ettersom pasienter kan respondere forskjellig på samme dose metylfenidat, er det ikke mulig å gi noen generelle anbefalinger utover de etablerte doseringsanbefalingene. Generelt bør lavest mulig daglige totaldose som gir tilfredsstillende kontroll på symptomer tilstrebes. Nøye dosetitrering til ønsket klinisk effekt er nødvendig ved oppstart av behandling. Avveining mellom effekt og mulige bivirkninger må gjøres individuelt. Ved behandling av voksne og i tilfeller der behandlingen krever vedvarende høyere doser enn det som er anbefalt, bør dette bare skje under tett oppfølging av pasienten med hyppig og regelmessig legekontroll, og rutinemessig inkludere måling av blodtrykk og puls, årlig EKG, samt blodprøvescreening med serumkonsentrasjonsmålinger (3,6).

For den aktuelle pasienten er døgndosen i henhold til anbefalt dose for voksne. Begrunnelsen for hvorfor man fra tidligere har valgt depotformulering også for gjentatt dosering er noe uklar. Det er imidlertid grunn til å anta at doseringsregimet er etablert etter en samlet vurdering av klinisk respons og mulige bivirkninger, eventuelt annen legemiddelbruk, samt påvirkning på- og av pasientens underliggende sykdom. Dersom pasienten har vært velfungerende på nevnte doseringsregime tidligere, er det vanskelig å se noen grunn til å endre dette dersom det ikke er tilkommet nye forhold som skulle tilsi noe annet. Forøvrig vil journalnotater fra tidligere behandlende lege eventuelt kunne gi nærmere opplysninger og bidra til avklaring.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) metylfenidat. http://www.legemiddelverket.no/spc (søk 8. juli 2008).
2. Clinical Pharmacology © 2008 database. Methylphenidate. Gold Standard. http://www.clinicalpharmacology.com (8. juli 2008).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin kapsler med modifisert frisetting. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 25. september 2006).
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metylfenidat. http://www.legemiddelhandboka.no/ (8. juli 2008).
5. Sosial- og helsedirektoratet. Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD 2005: 15-18. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00019/IS-1244NY1_19017a.pdf
6. RELIS database 2008; spm.nr. 2731, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
7. RELIS database 2006; spm.nr. 2170, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)