Frågedatum: 2008-09-08
RELIS database 2008; id.nr. 3818, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Stria som bivirkning av steroider



Fråga: En jente på 13 år har utviklet stria på mamma. Hun har astma og har brukt inhalasjonssteroider siden hun var 3 år. De siste fire månedene har hun brukt salmeterol+flutikason (Seretide) 50/250 x 3. Før dette var doseringen 50/250 x 2 i 4 måneder og før det igjen 50/100 x 2-3 fra 2002. I tillegg har hun brukt montelukast (Singulair) 5 mg fast, i sommer økt til 10 mg, og cetirizin 10 mg i allergisesongen. Er denne dosen steroider nok til at en kan tenke seg utvikling av stria som bivirkning?

Svar: Stria er veldig vanlig, hos kvinner forekommer dette dobbelt så hyppig som hos menn. Den total insidensen under puberteten er 25-35 %. Striae distansea skyldes bindevev som brister og resulterer i hudatrofi. Mange faktorer ser ut til å spille en rolle, bl.a. hormoner (spesielt glukokortikoider), mekanisk stress og genetisk predisposisjon. Under puberteten oppstår stria på områder som er under rask vekst. Hos jenter er de mest vanlige stedene brystene, lår, hofte og sete (1).

Når det gjelder glukokortikoider, uansett administrasjonvei, kan de gi systemiske bivirkninger hvis de absorberes til sirkulasjonen. Det finnes ingen absolutt grense for dosenivå hvor bivirkninger ikke vil oppstå (2). Flutikason er en sterk glukokortikoid (gruppe III), som administrert topikalt kan gi stria som lokal bivirkning (3). Flutikason i inhalasjonspreparatet Seretide har systemisk biotilgjengelighet på 10-30 %. Systemiske effekter kan forekomme med et hvilket som helst kortikosteroid til inhalasjon, spesielt ved høye doser over lengre tid (4). Selv ved anbefalte doser av høypotente inhalasjonssteroider er risikoen for systemiske bivirkninger tilstede (5).
Det er ved søk i Embase og Medline funnet ett tilfelle av utvikling av stria på mamma, abdomen, ekstremitetene og lår på en kvinnelig pasient som brukte høye doser flutikason (fra 1760 til 880 µg/dag) siden 11-års alderen. Hun hadde påvist binyresuppresjon, med påvirkning på både kortisol og ACTH. De fleste av studiene som bruker standard doser av nyere inhalasjonssteroider (eks. flutikason) gir lite holdepunkter for påvirkning av binyrefunksjon. En studie har imidlertidig rapportert redusert respons av (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal) HPA-aksen ved bruk av inhalasjonssteroider, i fravær av oral steroidbruk. Andre studier på inhalasjonssteroider har ikke bekreftet dette (5).

Graden av absorpsjon av inhalasjonssteroider synes å være mindre hos astmatikere enn friske individer. I noen studier med flutikason til astmatikere med ulik sykdomsgrad ble det vist en tydelig lineær sammenheng mellom lungefunksjonen og graden av binyresuppresjon. Resultatet fra disse studiene ble tolket slik at pasienter med alvorlig astma er beskyttet mot systemiske bivirkninger av høye doser med inhalasjonssteroider grunnet luftveisobstruksjon. Det er sannsynlig at tilgjengeligheten av inhalerte glukokortikoider til lungene øker når lungefunksjonen bedres (6).

I preparatomtalen til Seretide og de andre legemidlene som er nevnt i problemstillingen, fant vi ikke stria angitt som bivirkning (3,7,8).

Konklusjon
Siden pasienten er i den alderen hvor stria forekommer hyppig er det stor sannsynlighet for at dette ikke skyldes legemidlene hun bruker, men vi kan ikke utelukke at steroidbruken hennes kan ha medvirket til utviklingen av stria. Faktorer som bør tas med i vurdering er pasientens grad av astma fra barndommen av, compliance og hennes kroppsbygning.

Referenser:
  1. Fauci AS, Braunwald E et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine 2008; 17th ed. McGraw-Hill Companies Inc. Online edition. http://www.accessmedicine.com (9. september 2008).
  2. Baid SK, Nieman LK. Therapeutic doses of glucocorticoids: implications for oral medicine. Oral Dis 2006; 12(5): 436-42.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (9. september 2008).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seretide. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 2. oktober 2007).
  5. Heinle R, Linton A, et al. Exercise-induced Vocal Cord Dysfunction Presenting as Asthma in Pediatric Patients: Toxicity of Inappropriate Inhaled Corticosteroids and the Role of Exercise Laryngoscopy. Pediatr Asthma, Allergy and Immunol 2003: 16(4): 215-24.
  6. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.2: 959.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Singulair. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 27. juni 2007).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyrtec. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 23. mars 2006).