Dektropropoksyfen til gravid i 2. trimester

Fråga: En gravid kvinne, 18+0 i dag, er svært plaget med ryggsmerter etter prolapsoperasjon. Hun har brukt paracetamol+kodein (Paralgin Forte) i svangerskapet, men blir plaget med bivirkninger. Tidligere har hun brukt dekstropropoksyfen (Aporex) med god effekt. Legen ønsker opplysninger om slik bruk i svangerskapet.

Svar: Aporex inneholder dekstropropoksyfenhydroklorid 70 mg og paracetamol 400 mg. Dekstropropoksyfen er et sentraltvirkende analgetikum med smalt terapeutisk vindu og liknende virkningsmekanisme som andre opioidpreparater. Risiko for tilvenning og fare for misbruk foreligger. Metabolitten norpropoksyfen har ikke analgetisk effekt, men er toksisk og har lang halveringstid. Generelt er det viktig at pasienten instrueres nøye om ikke å ta større doser enn forskrevet, og at kombinasjon med alkohol er farlig (1,2,3). Som for andre opioider kan dekstropropoksyfen brukt til gravide gi hypotoni ("floppy infant syndrome"), respirasjonsdepresjon, nedsatt sugeevne eller lettere psykomotorisk påvirkning av det nyfødtre barnet. Langvarig bruk i svangerskapet kan forårsake neonatal abstinens hos barnet, og negativ påvirkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes. Dyrestudier viser ikke reproduksjonstoksiske effekter. Preparatet bør ikke brukes under graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko (1,2,4). Norsk elektronisk legehåndbok fraråder dekstropropoksyfen til gravide (3). En anerkjent svensk kilde angir at det ikke er øt risiko ved bruk av dekstropropoksyfen i svangerskapet (5). I det svenske medisinske fødselseregisteret finnes 3142 barn av mødre som har oppgitt bruk av dekstropropoksyfen i tidig graviditet. Misdannelser av varierende type og alvorlighetsgrad ble sett i samme størrelsesorden som i normalbefolkningen (101 barn; 3,2 %). En tidligere RELIS-utredning om smertelindring til gravide (6) angir at opioider er den gunstigste medikamentgruppen ved sterke smerter. Imidlertid kan langvarig maternell bruk under svangerskapet gi abstinens hos nyfødte og bruk mot slutten av svangerskapet kan gi neonatal respirasjonsdepresjon. Det er trolig gunstigst å velge et opioid med kort halveringstid både for modersubstans og eventuelle metabolitter, ettersom halveringstiden kan være økt hos gravide og nyfødte. Man reduserer dermed risikoen for akkumulering og at bivirkninger henger igjen i lang tid hos foster/nyfødte. Ketobemidon og morfin synes å være best egnet, og det foreligger mest data på bruk under graviditet for morfin. Tramadol har en halveringstid på omlag seks timer, og ingen kjent teratogen effekt, men dokumentasjon ved bruk til gravide er begrenset og anbefales derfor ikke (6,7).

Det foreligger ingen mistanke om fosterskadelige effekter ved bruk av paracetamol i terapeutiske doser til gravide, og paracetamol anses derfor vanligvis som førstevalg ved svake smerter (1,6,8). Overdose angis å kunne gi høy frekvens av fosterdød og spontanabort (1), men økt risiko for fosterskade ved toksiske doser/forgiftning skal ikke være vist (8).

Konklusjon
Det er ikke vist teratogen effekt av dekstropropoksyfen, men jevn bruk utover i svangerskapet kan gi negativ effekt på fosteret, neonatal abstinens og 'floppy infant syndrom'. Bruk til gravide må nøye vurderes utfra stoffets virkningsmekanisme og effekt, bivirkningsprofil og mulige interaksjoner, og fordelene ved behandling veies mot økt risiko for barnet. Ved eventuell bruk må den gravide også gjøres kjent med risiko for overdosering ved samtidig medisinering med andre reseptfrie eller reseptpliktige paracetamolpreparater. Uansett bør bruk på klar indikasjon, og i lavest mulig effektiv dose over kortest mulig tidsperiode tilstrebes, og medikamentet fortrinnsvis seponeres i god tid før fødsel. I det aktuelle tilfellet er det ikke kjent hvilke plager den gravide har hatt av kodein+paracetamol, men liknende symptomer kan sannsynligvis forekomme med dekstropropoksyfen+paracetamol.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G/ Graviditet og legemidler (oppdatert juli 2008). http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. februar 2009).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aporex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16. okotber 2006).
3. Norsk elektronisk legehåndbok. Dekstropropoksyfen. http://www.legehandboka.no/ (27. februar 2009).
4. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 1544-5.
5. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. Dextroprpoxifen (publisert 1. september 2007). http://www.janusinfo.se/gravreg/ (27. februar 2009).
6. RELIS database 2007; spm.nr. 1438, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
7. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. Tramadol (publisert 1. september 2007). http://www.janusinfo.se/gravreg/ (2. mars 2009).
8. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. Paracetamol (publisert 1. september 2007). http://www.janusinfo.se/gravreg/ (27. februar 2009).