Bruk av ciprofloksacin kontra ofloksacin

Fråga: Lege har ved et sykehjem observert at det over en 12 måneders periode kun var ciproflokacin som ble forskrevet, det vil si ingen ble behandlet med ofloxacin. Er det forskjeller i bivirkningsprofil, virkningsmekanismer, eller interaksjoner som gir støtte til denne praksisen?

Svar: Ciprofloksacin og ofloksacin er relativt likeverdige med hensyn til antibakterielle og farmakokinetiske egenskaper (1). Kilder angir noe forskjell i potens mot enkelte bakterier blant annet er ciprofloksacin angitt å være mer effektiv mot Pseudomonas aeruginosa og H.influenzae, mens ofloksacin skal være mer effektiv mot Xanthomonas maltophilia (2).

Ciprofloksacin har flere godkjente indikasjoner enn ofloksacin, som kun har indikasjonene korttidsbehandling av residiverende eller kompliserte urinveisinfeksjoner, og gonoré forårsaket av penicillinaseproduserende gonokokker (3). Ciprofloksacin fikk nylig endret sin preparatomtale slik at indikasjonene er lik i alle EØS land, men legemiddelverket understreker at all bruk av antibiotika i Norge bør følge nasjonale faglige retningslinjer (4).
I den norske retningslinjen for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten er behandling med ofloksacin likestilt med ciprofloksacin som et mulig behandlingsalternativ (ikke nødvendigvis førstevalg) i behandlingen av prostatitt, akutt epididymitt, ukomplisert urogenital gonore, svelggonore, urinveisinsinfeksjon ved resistens eller intoleranse for førstehåndsmidler, eller ved øvre urinveisinfeksjon. Ofloksacin, men ikke ciprofloksacin, er omtalt som tilleggmedikament til metronidazol ved bekkeninfeksjon hos kvinner. Ciprofloksacin, men ikke ofloksacin, er omtalt som tilleggsmedikament ved behov for gramnegativ dekning ved diabetisk fotsår, og ved bakteriell infeksjon etter bitt fra menneske ved penicillinresistens eller terapisvikt (5).

Bivirkninger
Skal ulike antibiotika vurderes mot hverandre må de helst ha vært sammenlignet direkte i kliniske studier. Dose og lengden av behandlingen vil også ha betydning.
En Cochrane rapport fra 2006 sammenlignet bruk av ulike kinoloner i behandling av ukomplisert akutt cystitt hos kvinner. De fant ingen signifikant forskjell i klinisk eller mikrobiologisk effekt mellom kinolonene, men at bivirkninger, og undergruppen CNS bivirkninger, var mer vanlige for ofloksacin enn ciprofloksacin (6). Konklusjonene i analysen stammer fra en enkelt studie der ciprofloksacin 100 mg 2 ganger daglig i 3 dager ble sammenlignet med ofloksacin 200 mg 2 ganger daglig i 3 dager (7).
Vi finner flere studier hvor ciprofloksacin og ofloksacin er sammenlignet direkte ved ulike indikasjoner, og kan ikke gjennom gå alle i denne utredningen. I de to største randomiserte studiene vi har funnet, med henholdsvis 474 hospitalisert pasienter, og 427 kvinner med komplisert urinveisinfeksjon ble det ikke funnet signifikante forskjeller i bivirkningsfrekvensen mellom de to legemidlene gitt i omtrent like doser. I begge studiene var det en tendens til flere bivirkninger i ofloksacin gruppen kontra ciprofloksacin (13,4 % vs 10.9 % og 6,6 % vs 4,8 %) (8,9).

Interaksjoner
Ciprofloksacin og ofloksacin har noe ulikt potensial til å interagere med andre legemidler. Det er generelt beskrevet flere interaksjoner for cipro- enn ofloksacin, men noe av dette kan skyldes at ciprofloksacin er mer brukt og derfor bedre undersøkt (3,10).
Blant annet påvirker ciprofloksacin plasmakonsentrasjon av teofyllin i større grad en ofloksacin, mens ofloksacin påvirkes mindre av samtidlig bruk av kalsium og jern enn andre kinoloner (11). For en oversikt over kjente interaksjoner med ciprofloksacin og ofloksacin henviser vi til referanse nr 11.

Konklusjon
Vi finner ikke store forskjeller i bivirkningsprofil, virkningsspekter og interaksjoner mellom ciprofloksacin og ofloksacin. Generelt bør bruken av kinoloner være restriktiv, og følge nasjonale faglige retningslinjer.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (13. mars 2009).
2. Clinical Pharmacology © 2009 database. Ofloxacin. Gold Standard. http://www.clinicalpharmacology.com (sist revidert 4. mars 2004).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tarivid. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. oktober 2007).
4. Statens legemiddelverk. Nytt om legemidler 12.mars 2009. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____80667.aspx?filterBy=
5. Lindbæk M. (Red.). Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. IS-1593. Helsedirektoratet 2008.(http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00078/Nasjonal_faglig_retn_78639a.pdf)
6. Rafalsky V, Andreeva I et al. Quinolones for uncomplicated acute cystitis in women. Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue 3. Art.No.:CD003597.
7. McCarty JM, Richard G et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999; 106(3): 292-9.
8. Raz R, Naber KG et al. Ciprofloxacin 250 mg twice daily versus ofloxacin 200 mg twice daily in the treatment of complicated urinary tract infections in women. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000; 19(5): 327-31.
9. Bassaris H, Akalin E et al. A randomised, multinational study with sequential therapy comparing ciprofloxacin twice daily and ofloxacin once daily. Infection 1995; 23(4):227-33.
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ciproxin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. desember 2008).
11. Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (13. mars 2009).