Cubitan og trykksår/liggesår (decubitus)
Fråga: En tilsynslege på et sykehjem er blitt bedt om å godkjenne bruk av en ernæringsdrikk, Cubitan, som legen har hørt skal fremme sårheling, spesielt decubitus. Legen lurer på om Cubitan har noen vesentlige fordeler frem for andre næringsdrikker?
Svar: Cubitan er en ernæringsdrikk markedsført som "spesialtilpasset behandling av trykksår" (1). I følge produsentens nettsider inneholder 100ml Cubitan blant annet 125 kcal (525 kJ), 10 g protein, 1,2 g L-arginin (1,5 g total arginin), 4,5 mg sink, 32 mikrogram selen, 119 mikrogram RE vitamin A, 0,75 mg karotenoider, 19 mg alfa-TE vitamin E, 125 mg vitamin C, samt fett, karbohydrater og andre mineraler og vitaminer (1).
Det finnes en rekke ernæringsdrikker med forskjellige næringssammensetninger og tilskudd på markedet (2). Vi har ikke sammenliknet innholdet i de forskjellige drikkene i detalj.
Ernæring og trykksår
Mangelen på randomiserte, kontrollerte studier av tilstrekkelig høy kvalitet og størrelse gjør det vanskelig å trekke konklusjoner om optimalt næringsinntak for å forhindre og behandle liggesår (3). I en oversiktsartikkel oppsummerer Thompson og medarbeidere at noen grunnleggende retningslinjer kan være å sørge for at pasienten får nok energi, nok protein, anbefalt daglig dose av vitaminer og mineraler, behandle mangeltilstander og besørge adekvat hydrering (3).
Perorale ernæringstilskudd/ernæringsdrikker generelt og forebygging og/eller behandling av trykksår
I 2003 ble det i en Cochrane oversiktsartikkel konkludert med at det ikke var tilstrekkelig data fra kliniske studier til å trekke noen sikre konklusjoner, men at eldre mennesker med akutt sykdom så ut til å utvikle færre trykksår når de fikk to ernæringsdrikker daglig (4). I en oversiktsartikkel publisert i 2005 ble det utført metaanalyse av 4 randomiserte, kontrollerte studier på forebygging av trykksår i høyrisikopopulasjoner (5). Forfatterne konkluderte med at perorale ernæringstilskudd (for det meste med høyt proteininnhold) var assosiert med en reduksjon i utviklingen av liggesår sammenliknet med standard behandling. De bemerket imidlertid at kvaliteten på de gjennomgåtte studiene generelt var lav, og etterlyste videre studier av høyere kvalitet (5). Forfatterne kommenterte også at noen studier peker i retning av at per orale ernæringstilskudd med høyt proteininnhold/spesielt beregnet på enkelte sykdommer kan bedre tilhelingen av liggesår, men at dette må undersøkes i videre studier før endelige konklusjoner kan trekkes (5).
Kosttilskudd av aminosyrer/vitaminer/mineraler og forebygging og/eller behandling av liggesår
Evidensgrunnlaget fra kliniske studier for å supplementere kosten med individuelle aminosyrer/vitaminer/mineraler (f eks arginin, glutamin, vitamin A, C, E, sink) for å forebygge eller behandle liggesår er sparsomt og til dels motstridende (3). For enkelte stoffer er effekten avhengig av hvorvidt det har vært mangel på stoffet før supplementet ble gitt. Det er usikkerhet knyttet til hvor store doser som eventuelt skal gis, og for enkelte av stoffene kan for høye doser ha en uheldig effekt (3).
Cubitan og forebygging og/eller behandling av liggesår
Det er funnet 2 produsentsponsede studier på effekten av Cubitan på tilheling av liggesår (6,7). I en åpen studie fikk 39 pasienter (gjennomsnittsalder 74,7 år) med grad III eller IV liggesår 200-600 ml Cubitan daglig (basert på energibehov, annet per oralt inntak, serum albumin og graden av liggesår) i tre uker. Etter tre uker var medianstørrelsen på sår redusert med 29 % fra 23,6 (1,6-176,6) kvadratcentimeter til 19,2 (1,2-132.7) kvadratcentimeter (p<0,001), og det ble også rapportert om en bedring i sårets tilstand (7).
En annen åpen studie på 245 pasienter (innlagt på langtidsinstitusjon, alder 82,2 +/- 10,1 år) med grad II-IV liggesår varte i ni uker, og pasientene fikk Cubitan i tillegg til sitt sedvanlige næringsinntak. Gjennomsnittlig inntak var 2,3 +/- 0,56 porsjoner a 200 ml. Etter ni uker var gjennomsnittlig sårareal redusert med 53 % fra 1580 (+/- 3741) kvadratmillimeter til 743 (+/- 1809) kvadratmillimeter (p<0,0001) (7).
Sammenlikning av ernæringsdrikker med tanke på effekt på tilheling av trykksår
Ved søk i medisinske databaser som Medline og PubMed er det ikke funnet studier som sammenlikner Cubitan med andre ernæringsdrikker med tanke på effekt på tilheling av trykksår.
Vi har funnet to studier som sammenlikner tilheling av trykksår i følgende tre intervensjonsgrupper: A) normal sykehusdiett, B) protein/energi supplement, C) supplement med protein/energi samt arginin, sink, antioksidanter og vitaminer.
I en studie ble 16 pasienter med grad 2, 3 eller 4 trykksår randomisert til A) standard sykehusdiett, B) standard diett pluss to tilskudd med høyt protein/energi innhold (500 kcal, 18g protein, 72 g vitamin C, 7,5 mg sink) ("Resource Fruit Beverage") eller C) standard diett pluss to tiskudd med høyt protein/energi innhold (500 kcal, 21 g protein) pluss arginin (9g), vitamin C (500mg) og sink (30mg) ("Resource Arginaid Extra") (8). Sårene ble gitt poeng etter "pressure ulcer scale for healing" (PUSH). PUSH score var ikke signifikant forskjellig ved baseline. Pasientene i gruppe C hadde en signifikant bedring i PUSH score fra uke 0 til uke 2 og til uke 3. I gruppe A var det en liten, men signifikant bedring i PUSH score fra uke 0 til uke 3. Ved uke 3 var PUSH score signifikant bedre for gruppe C enn gruppe A og B. Pasientene i gruppe A og B konsumerte ikke det anbefalte dagsinntaket av kalorier, og pasienten i gruppe B konsumerte mindre enn den anbefalte daglige dosen av protein. Pasientene i gruppe C hadde lavere BMI og var eldre enn pasientene i de andre gruppene. Forfatterne konkluderte med at i denne lille gruppen var det bedring i sårtilheling hos pasientene som fikk ernæringstilskudd som inneholdt arginin, vitamin C og sink, men at resultatene må bekreftes i større studier (8).
I en studie på pasienter med kognitiv svikt og trykksår ble pasientene randomisert til A) normal sykehusdiett (5 pasienter), B) normal sykehusdiett pluss supplement med høyt innhold av protein og kalorier (500kcal, ca 37 g protein) (5 pasienter) eller C) normal sykehusdiett pluss supplement med høyt innhold av protein og kalorier, samt arginin (7,5 g), sink (825 mg) og antioksidanter (6 pasienter) (9). Behandlingen varte i to uker og sårene ble vurdert etter "the pressure sore status tool" (PSST). Forfatterne har konkludert med at foreløpige data viste at pasientene i gruppene B og C hadde raskere tilheling av sårene enn pasientene i gruppe A, og at pasientene i gruppe C hadde best PSST score sammenliknet med gruppene A og B etter to uker. Det er ikke utført statistisk analyse på tallmaterialet, og resultatene er kun presentert grafisk (9).
Konklusjon
Mangel på store studier av høy kvalitet vanskeliggjør evidensbasert praksis og generelle retningslinjer på dette området. Hvorvidt ernæringsdrikker (og i så fall hvilken type) bør foreskrives, vil i hvert enkelt tilfelle bli en klinisk vurdering basert på pasientens ernæringsstatus og kliniske tilstand/komorbiditeter, samt øvrig behandlingsregime. Enkelte studier peker i retning av at per orale ernærningstilskudd (ernæringsdrikker) kan ha en gunstig effekt på forebygging og muligens også tilheling av liggesår i enkelte pasientpopulasjoner/situasjoner, men videre studier på området er nødvendig før endelige konklusjoner kan trekkes. Vi har ikke funnet studier som sammenlikner Cubitan med andre næringsdrikker.
- Nutricia hjemmeside: http://www.nutricia.no/Produkter/N%C3%A6ringsdrikker/Spesielle+behov/Cubitan/
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007: 1235-40.
- Thompson, Fuhrman. Nutrients and wound healing: still searching for the magic bullet. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):331-47.
- Langer, Knerr et al. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003216.
- Stratton, Ek et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2005 Aug;4(3):422-50.
- Soriano, Vázquez et al. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004 Sep;13(8):319-22.
- Heyman, Van De Looverbosch. Benefits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer healing in long-term care residents. J Wound Care. 2008 Nov;17(11):476-8, 480.
- Desneves, Todorvic et al. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomised controlled trial. Clin Nutr. 2005 Dec;24(6):979-87. Epub 2005 Nov 15.
- Benati, Delvecchio et al. Impact on pressure ulcer healing of an arginine-enriched nutritional solution in patients with severe cognitive impairment. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2001;7:43-7.