Frågedatum: 2009-06-02
RELIS database 2009; id.nr. 4116, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Indikasjon, dosering og effekt av azitromycin ved gonoré



Fråga: Henvendelsen gjelder felleskatalogteksten til Azitromax (azitromycin) 1) Hva er egentlig den kliniske dokumentasjonen for å ha gonoré som indikasjon for azitromycin? 2) Hva er grunnlaget for dosering ett gram fremfor to gram? 3) Hva er det empiriske grunnlaget for utsagnet "Studier har vist at azitromycin har dårlig effekt på gonoré framkalt av penicillinasedannende bakterier"?

Svar: 1) Azitromycin i behandlingen av gonoré Ved valg av antibiotikum og dosering bør det tas hensyn til offisielle nasjonale retningslinjer for riktig bruk av antibakterielle legemidler. Både dosering og indikasjon i retningslinjer kan fravike fra godkjente preparatomtaler (1). I den nasjonale veilederen for antibiotikabruk i allmennpraksis er azitromycin omtalt som et aktuelt antibiotikum ved svelggonoré, med dosering som to gram som engangsdose (2). I behandling av ukomplisert urogenital gonoré anbefales det i Norge å gi ciprofloksacin 500 mg som engangsdose i påvente av prøvesvar. Behandlingen justeres eventuelt så snart resistensbestemmelse foreligger. Ofloksacin 400 mg, cefixim 400 mg, ceftriakson 250 mg i.m. og spektinomycin to gram i.m. alle som engangsdoser blir også anbefalt som behandlingsalternativer (2). Britiske retningslinjer fra 2005 anbefaler ikke bruk av azitromycin i behandlingen av gonoré. De begrunnet dette med at høydose azitromycin (2 gram som engangsdose) har vist akseptabel effekt i kliniske studier, men er assosiert med høy forekomst av gastrointestinale bivirkninger. Det er også rapportert om azitromycin resistent N. Gonorrhoaea og klinisk effekt korrelerer ikke alltid med in-vitro sensitivitetstesting (3).

2) Valg av dosering Hvis man velger å benytte azitromycin i behandlingen av gonoré blir to gram anbefalt i flere kilder (4,5). Det finnes studier der ett gram har blitt benyttet, men resultatene har vært variable (6,7,8). I flere land er det rapportert om økende resistens av N. Gonnorrhoaea mot azitromycin og enkelte advarer på bakgrunn av dette mot bruk av ett gram (9). Produsenten av Azitromax (Pfizer) har ingen konkrete planer om oppdatering av preparatomtalen, men tilføyer at det foregår kontinuerlig overvåking for å se på nødvendighet av oppdateringer. Pfizer vil bruke egne studier for å søke om endringer i SPC, og det diskuteres om det skal igangsettes studier på en to gram depotformulering av azitromycin til pasienter med gonoré (10).

3) Effekt ved penicillinasedannede bakerier I en stor studie fra 1994 med azitromycin to gram mot ukomplisert gonoré var behandlingen effektiv hos alle pasienter (n= 73) med betalaktamaseproduserende bakterier (6). Produsenten har innen tidsfristen for dette svaret ikke kunnet opplyse hvorfor setningen "studier har vist at azitromycin har dårlig effekt på gonoré framkalt av penicillinasedannende bakterier" er tatt med i den norske preparatomtalen, men teksten har vært med fra den opprinnelige godkjenningen i 1994 (10,11). Den svenske og danske preparatomtalen til henholdsvis Azitromax og Zitromax har ikke en tilsvarende setning (12,13).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Nytt om legemidler 12.mars 2009. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____80667.aspx?filterBy=
  2. Helsedirektoratet, Antibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (publisert oktober 2008). Kap. 7.8 Seksuelt overførbare infeksjoner. Gonoré. http://www.helsebiblioteket.no/microsite/Antibiotikaretningslinjer (sist oppdatert 18.11.2008).
  3. British association for sexual health and HIV (BASHH). National gudieline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults 2005. http://www.bashh.org/documents/116/116.pdf
  4. Swygard H, Seña AC et al. Neisseria gonorrhoeae infections in men. www.uptodate.com (sist oppdatert 13. januar 2009).
  5. Moran J. Gonorrhoea. BMJ Clin Evid 2007;03:1604. www.clinicalevidence.com
  6. Handsfield HH, Dalu ZA et al. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis 1994; 21(2): 107-11.
  7. Handsfield HH. Azithromycin in gonorrhoea. Int J STD AIDS 1997; 8(7): 472-3.
  8. Habib AR, Fernando R. Efficacy of azithromycin 1g single dose in the management of uncomplicated gonorrhoea. Int J STD AIDS. 2004; 15(4): 240-2.
  9. Palmer HM, Young H et al. Emergence and spread of azithromycin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Scotland. J Antimicrob Chemother 2008; 62(3): 490-4.
  10. Regulatory Affairs Officer. Pfizer AS, pers.medd. 9.juni 2009.
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Azitromax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 7. mai 2005).
  12. Läkemedelsverket (Sverige). Preparatomtale (SPC) Azitromax. http://www.lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 24. mars 2006).
  13. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Preparatomtale (SPC) Zitromax. http://www.produktresume.dk ( sist endret 20. januar 2009).