Pipamperon som supplement til risperidon

Fråga: Gutt i tenårene har atypisk autisme og moderat psykisk utviklingshemning. Han har mye uro, sinne og agresjon og har i flere år blitt behandlet med lav dose Risperdal (max. 1,5 mg/døgn). Seponeringsforsøk har 2 ganger blitt avbrutt på grunn av uttalt symptomforverring. I det siste tiltagende uro/stressreaksjoner og noen alvorlige episoder med utagering, til tross for stabil medisinering. Lege er bedt om å undersøke om medisineringen kan optimaliseres. En tysk kollega har nevnt Dipiperon (pipamperon) som visstnok blir mye brukt i Tyskland som supplement til Risperdal. Foreligger det noen erfaringer fra Norge? Hva må til av dokumentasjon for eventuelt å skaffe det på registreringsfritak? Andre behandlingsalternativer hvor man ikke først må seponere Risperdal?

Svar: Pipamperon er et antipsykotikum som tilhører gruppen butyrofenoner. Andre midler i denne gruppen og som markedsføres i Norge, er haloperidol og melperon. Pipamperon er en serotonin (5-HT2) antagonist med mindre uttalt adrenerg (α1) og antidopaminerg (D2) effekt. Dipiperon produseres av Janssen-Cilag. Vi har ikke funnet publisert noe norsk materiale som nevner pipamperon, men det utelukker ikke at enkelte miljøer kan ha erfaring med det. Preparatet Dipiperon har markedsføringstillatelse i Danmark. I følge den danske preparatomtalen (1) er det godkjent til bruk ved psykotiske tilstander bortsett fra depresjoner. Vi har ikke undersøkt om andre indikasjoner kan være godkjent i andre land. De vanligste bivirkningene er ekstrapyramidale symptomer, som beskrives som meget vanlige. Det henvises til preparatomtalen for en nærmere beskrivelse av bivirkninger, interaksjoner med mer.

Ved søk i databaser som EMBASE og Medline har vi funnet få kliniske studier med pipamperon. De fleste studiene ser ut til å være gjort i Mellom-Europa på 1970-tallet. I litteraturen nevnes pasienter med tilpasningsvansker, psykose, adferdsavvik og mental retardasjon. En oversiktsartikkel fra 2008 (2) har vurdert datagrunnlaget som begrenset, med lite data om effekt og bivirkningsprofil, når det gjelder pipamperon i behandling av impulsiv aggressiv adferd. I en nyere oversiktsartikkel om antipsykotika i behandling av autisme er pipamperon ikke nevnt (3). Vi har ikke funnet større, sammenlignende studier med for eksempel andre nevroleptika.

Risperidon, som pasienten bruker fra før, har høy affinitet til både serotonerge 5-HT2-reseptorer og dopaminerge D2-reseptorer (potent D2-antagonist) og bindes også til alfa1-adrenerge reseptorer. Dersom pipamperon legges til, vil pasienten få to dopaminantagonister og to serotoninantagonister. Vi har ikke funnet studier som har undersøkt hvordan samtidig bruk av disse midlene fungerer, om bivirkningsrisikoen øker, eller hva som i så fall er optimal dosering. Etter vår vurdering er det mulig at kombinasjonen kan øke risikoen for CNS-bivirkninger. Det finnes flere studier med risperidon alene eller sammenlignet med for eksempel haloperidol og placebo ved autisme/agitasjon. Effekt og bivirkninger når andre medikamenter gis i tillegg til risperidon ser ut til å være generelt lite undersøkt og vi har lite holdepunkter for å gi konkrete anbefalinger.

For legemidler uten markedsføringstillatelse i Norge må det søkes om spesielt godkjenningsfritak. Apotek kan forhåndsekspedere legemidler med markedsføringstillatelse i blant annet EØS-området (4). Refusjon av legemiddelkostnader kan imidlertid kreve en annen type dokumentasjon, for eksempel av effekt ved den aktuelle tilstanden. HELFO håndterer dette regelverket og kan evt. kontaktes.

1. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Preparatomtale (SPC) Dipiperon. http://www.produktresume.dk/ (Sist endret: 20. juli 2007).
2. Klaassen AAG. Pipamperon en de behandeling van impulsief gewelddadig gedrag. Tijdsschrift voor Psychiatrie 2008; 50 (3): 179-83.
3. Malone RP, Waheed A. The role of antipsychotics in the management of behavioural symptoms in children and adolescents with autism. Drugs 2009; 69 (5): 535-48.
4. Statens legemiddelverk. Spesielt godkjenningsfritak 28.april 2009. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____17918.aspx?filterBy=CopyToMedecs