Samtidig bruk av vareniklin og nikotin til inhalasjon

Fråga: En kvinne har i lengre tid brukt vareniklin (Champix) for røykeavvenning. Hun ønsker i tillegg noe som gir følelsen av å røyke, og har spurt på et apotek om hun kan bruke det nye Nicorette-preparatet til inhalasjon.

Svar: Det fremgår av spørsmålet at kvinnen har brukt vareniklin i lengre tid, men det er ikke spesifisert hvor lenge det er snakk om, eller om kvinnen faktisk har sluttet å røyke. I preparatomtalen til produktet er det gitt følgende informasjon om anbefalt varighet av behandling med vareniklin: Pasientene bør behandles med Champix i 12 uker. For pasienter som har klart å slutte å røyke etter 12 uker, kan en tilleggsbehandling på ytterligere 12 uker med Champix 1 mg to ganger daglig vurderes. For pasienter som ikke har lykkes i å slutte å røyke i løpet av den første behandlingsperioden, eller som opplever tilbakefall etter behandling, er det ikke tilgjengelige data for effekten av ytterligere en 12 ukers behandlingsperiode. Ved røykesluttbehandling er risikoen for tilbakefall forhøyet i perioden rett etter at behandlingen er avsluttet. Hos pasienter med høy risiko for tilbakefall kan en gradvis redusering av dosen vurderes (1). I en utredning om samtidig bruk av vareniklin og nikotintyggegummi har RELIS tidligere skrevet: Når man bruker vareniklin skal suget etter nikotin forsvinne etter hvert og det gjelder også for nikotintyggegummi. Dersom behovet for nikotintyggegummi vedvarer ved vareniklinbehandling bør enten dosering eller andre røykestoppmetoder vurderes (2). Dersom pasienten har brukt vareniklin over lengre tid og føler behov for nikotinsubstitusjon i form av inhalator, kan det synes naturlig at pasienten diskuterer med forskrivende lege hvorvidt hun har nytte av behandlingen.

I preparatomtalen til vareniklin opplyses det at samtidig administrering av vareniklin og transdermal nikotinerstatningsterapi (NRT) til røykere i 12 dager, i en studie har vist en statistisk signifikant senkning i gjennomsnittlig systolisk blodtrykk (middelverdi 2,6 mmHg) målt på studiens siste dag. I denne studien var forekomsten av kvalme, hodepine, oppkast, svimmelhet, dyspepsi og tretthet større i kombinasjonsgruppen enn i gruppen som bare fikk NRT. Det opplyses videre at sikkerhet og effekt av Champix i kombinasjon med annen røykesluttbehandling er ikke undersøkt (1).

Ebbert og medarbeidere beskriver i en nylig publisert studie sin erfaring med kombinasjon av vareniklin og nikotinsubstitusjon i behandlingen av nikotinavhengighet (3). I studien sammenliknes to grupper pasienter som ble lagt inn på en avvenningsklinikk som ledd i et røykesluttprogram. Den ene gruppen fikk vareniklin +/- NRT i form av plaster +/- bupropion +/- korttidsvirkende nikotinerstatningsterapi (SANRT; nikotin, sugetabletter, nesespray eller tyggegummi), mens den andre gruppen fikk NRT i form av plaster +/- bupropion +/- SANRT. I den første gruppen ble vareniklin og SANRT fortsatt i opp til 12 måneder etter hjemreise. Forfatterne skriver at kombinasjonsterapi generelt var godt tolerert. Minst én bivirkning ble sett hos 39% i vareniklingruppen og 59% i den andre gruppen. Ut fra forfatternes definisjon av røykfrihet var henholdsvis 54% og 59% røykfrie i de to gruppene ved 6 måneders oppfølging. En rekke begrensninger ved studien gjør det vanskelig å trekke sikre slutninger basert på denne publikasjonen alene, men forfatterne påpeker at studien beskriver klinisk erfaring med kombinasjonsterapi med vareniklin og nikotinsubstitusjon, og at større, randomiserte kliniske studier som undersøker slik kombinasjonsbehandling er neste steg.

Forfatterne av den overnevnte studien påpeker at data fra andre kliniske studier gir informasjon om pågående eksponering for nikotin fra sigaretter i røykere som allerede har nådd steady-state konsentrasjoner av vareniklin (3). Dosen vareniklin økes gradvis i løpet av den første uken, og i preparatomtalen anbefales det å begynne med medikamentet 1 uke før røykesluttdatoen. I enkelte studier fortsatte prevalensen av røykfrihet å øke i 3 og 7 uker hos røykere som ikke greide å slutte ved den opprinnelig fastsatte datoen. I en studie på bruk av vareniklin i 52 uker ble den høyeste prevalensen av personer om hadde vært røykfrie de siste 7-dager observert 7 uker etter den opprinnelig satte sluttdatoen. Dette kan tyde på at ikke alle røykere blir kvitt suget eller abstinenssymptomer etter røykingen når steady-state konsentrasjoner av vareniklin nås. I den tidligere omtalte studien (3) fortsatte mange pasienter med NRT også etter den første uken, noe som ledet forfatterne til hypotesen om at hos storrøykere mettes kanskje ikke alle nikotinreseptorene av vareniklin og NRT kan være nødvendig for å oppnå symptomkontroll og røykefrihet.

Konklusjon
Det foreligger lite publiserte data om samtidig bruk av nikotin inhalator og behandling med vareniklin. En publisert studie beskriver imidlertid at slik behandling (+/- andre røykeavvenningstiltak) benyttes ved behandlingssenteret der studien er utført. Behandling med vareniklin begynner dessuten gjerne omkring en uke før pasienten slutter å røyke, slik at de aller fleste som får slik behandling eksponeres for legemiddelet i kombinasjon med nikotin i en periode. I preparatomtalen til vareniklin opplyses det at kombinasjon med nikotinplaster førte til noe redusert systolisk blodtrykk, samt at det var flere bivirkninger i kombinasjonsgruppen enn hos de som brukte plater alene.
Dersom pasienten har brukt vareniklin i lengre tid og fortsatt har sug etter nikotin kan det synes naturlig at hun diskuterer med forskrivende lege hvorvidt hun føler hun har nytte av behandlingen. Det vil da også være naturlig å diskutere oppstart med eventuelt andre terapiformer (som for eksempel nikotin inhalator) i tillegg til eller som erstatning for vareniklin.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Champix. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 27. august 2009).
2. RELIS database 2007; spm.nr. 2606, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
3. Ebbert J O, Bruke M V et al. Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy. Nicotine Tob Res. 2009; 11(5): 572-6.