Ny influensa. Vaksinering og behandling av gravide

Fråga: Hva slags studier er gjort med tanke på Pandemrix, Tamiflu og Relenza hos gravide? Også om det er noen forskjeller hvor tidlig eller sent i graviditeten de gis. Er det noe poeng å vente lenger enn fullgåtte 12 uker i svangerskapet før vaksine?

Svar: Helsemyndighetene anbefaler at alle gravide med influensasymptomer umiddelbart bør få tilbud om behandling med Tamiflu (oseltamivir). Relenza (zanimivir) er det foretrukne legemiddelet til profylaktisk behandling av gravide ut fra helsemyndighetenes vurdering.

Erfaringer med neuraminidasehemmere hos gravide kvinner er meget begrenset. EUs legemiddelmyndighet EMEA vurderte i juni de data som da forelå for oseltamivir i graviditeten, til sammen data fra 232 svangerskap (1). Av disse ble det registrert 12 tilfeller av misdannelser eller annen sykdom hos barnet, hvorav 10 ble gjennomgått med tanke på tidspunkt for legemiddeleksponering. For to tilfeller av ventrikkelseptumdefekt og ett tilfelle av anoftalmi hadde eksponeringen skjedd på et tidspunkt som kunne ha sammenheng med fosterets utvikling på dette området. EMEAs vurdering er at sammenhengen ikke er fastslått fordi dette ikke er uvanlig forekommende i befolkningen. Studier av placentamodeller ex vivo har ikke gitt indikasjoner på at oseltamivir passerer placenta, selv om det ikke kan utelukkes. Oseltamivir er substrat for aktive transportører som p-glykoprotein i placenta, noe som reduserer risikoen for å oppnå høye konsentrasjoner hos fosteret. Det fremgår av EMEA-dokumentet at det er mindre erfaring med zanamivir til gravide. Det oppsummeres resultater fra 133 svangerskap hvor det hittil ikke har kommet rapporter om fosterskade, men det skal bemerkes at utfallet av graviditeten ikke var kjent i 83 av tilfellene. Det er publisert en oppsummering av oseltamivir og zanamivir hos gravide (2), men denne omfatter færre tilfeller enn EMEAs rapport.

På det nåværende tidspunkt foreligger det ingen data fra bruk av Pandemrix hos gravide kvinner (3). Under følger et utdrag fra "Informasjon om gravide og vaksinasjon mot ny influensa A(H1N1)" som er å finne på pandemi.no og som oversendes spørsmålsstiller (4): Vaksiner testes vanligvis ikke på gravide, heller ikke Pandemrix. Dyreforsøk med modellvaksinen til Pandemrix viste imidlertid ingen skadelige virkninger når det gjelder fruktbarhet, fosterutvikling, fødsel og utvikling etter fødselen. Data fra vaksinasjon av gravide kvinner med ulike inaktiverte sesonginfluensavaksiner (vanlig sesonginfluensavaksine) uten adjuvans tyder ikke på at vaksinen kan gi misdannelser eller annen fosterskade. Når det ikke finnes studier av et medikament gjort på gravide, ønsker man så langt som mulig at gravide unngår å bruke medikamentet ut fra et føre-var-prinsipp, selv om det ikke er holdepunkter for at medikamentet vil ha skadelig effekt. Spesielt gjelder det nye medikamenter og særlig i de tre første månedene (1.trimester) av svangerskapet, når fosterets organer dannes. Dette er bakgrunnen for at de fleste vaksiner som hovedregel ikke anbefales i 1. trimester. Likevel kan det forekomme tilfeller der den gravide har så stor risiko for å bli smittet av en sykdom eller for å få et alvorlig forløp av sykdommen hvis hun smittes, at vaksinen likevel bør gis. Erfaringen med den nye influensaen til nå viser klart at gravide har økt risiko for komplikasjoner og død av sykdommen i forhold til ikke-gravide. Risikoen ser ut til å øke med varigheten av svangerskapet. Norske helsemyndigheter anser at risikoen for alvorlig sykdom og død ved influensa hos gravide er langt større enn risikoen for mulige skadevirkninger av vaksinen. Det samme gjør Verdens helseorganisasjon (WHO) og de aller fleste andre lands myndigheter som har tilgang til pandemivaksine. Myndighetenes anbefalinger er at gravide i andre og tredje trimester (etter 12. svangerskapsuke) anbefales å ta pandemivaksinen. Gravide i første trimester kan bli anbefalt vaksinen, dersom de har underliggende alvorlige sykdommer som gjør at de har stor risiko for komplikasjoner av influensasykdom. Dette avgjøres i samråd med lege. En oversiktsartikkel gir generelle data om gravide og influensavaksiner (5) og denne oversendes spørsmålsstiller.

1. CHMP Assessment Report on Novel Influenza (H1N1) outbreak. Tamiflu (oseltamivir), Relenza (zanamivir). London, 7 May 2009 EMEA/CHMP/287662/2009. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/28766209en.pdf
2. Tanaka T, Nakajima K, Muradhima A, et al. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding wolem. CMAJ 2009; 181 (1-2): 55-8.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pandemrix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29. september 2009).
4. http://www.pandemi.no/. Informasjon om gravide og vaksinasjon mot ny influensa A(H1N1). (Publisert 15. oktober 2009, sist oppdatert 21. oktober 2009).
5. Mak TK, Mangtani P, Leese J et al. Influenza vaccination in pregnancy: current evidence and selected national policies. Lancet Infect Dis 2008; 8: 44-52.