Interaksjon mellom NSAIDs og atenolol

Fråga: En apotekfarmasøyt har sett i FASS' interaksjonsprogram at interaksjon mellom naproxen og atenolol er klassifisert som C3, men at sulindac (Clinoril) visstnok ikke skal ha samme effekt. Klassifikasjonen C3 innebærer at interaksjonen kan føre til endret effekt eller bivirkninger, men kan overkommes med individuell dosering og/eller plasmakonsentrasjonsbestemmelser av legemidlet. Kombinasjonen kan kreve dosejustering. Interaksjonen er dokumentert i studier på friske forsøkspersoner og/eller i pilotstudier på pasienter. Farmasøyten vil vite hvorvidt interaksjonene er av klinisk betydning, og om apotek bør kontakte lege dersom slike preparater forskrives samtidig.

Svar: I følge interaksjonskapittelet i FASS (1) kan antiflogistika av NSAID-type motvirke den antihypertensive effekten av betablokkere. Det er i hovedsak indometacin som er undersøkt.

NSAIDs kan interferere med blodtrykkskontroll gjennom flere prostaglandinavhengige mekanismer (2). Prostaglandiner spiller en viktig rolle i kardiovaskulær homeostase, blant annet ved å fremme vasodilatasjon og øke natriumutskillelse. NSAIDs hemmer syntese av prostaglandiner, noe som kan ha konsekvenser for blodtrykksregulering og eventuelt føre til høyere trykk. De kan derved motvirke effekten av midler mot hypertensjon, blant annet betablokkere (3,4). Det er foretatt flere studier av NSAIDs' innvirkning på blodtrykksnedsettende effekter av forskjellige antihypertensiva og det er sett redusert effekt av legemidler som propranolol, pindolol og labetalol ved kombinasjon med indometacin. Andre NSAIDs, som piroxikam og naproxen, kan også redusere betablokkernes antihypertensive effekt. I en metaanalyse ble det funnet signifikant interaksjon mellom NSAID's og betablokkere, med utslag på gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (2). Dette ser ikke alltid ut til å være av klinisk betydning ettersom det er rapportert både livstruende og lite alvorlige blodtrykksøkninger. Man vet heller ikke om dette er en effekt som vedvarer over tid, ettersom de fleste studiene er korttidsstudier (4). Det diskuteres om det er reelle forskjeller innen NSAID-gruppen når det gjelder risiko for interaksjon med betablokkere. Det kan tenkes å være forskjeller når det gjelder grad av interaksjonsproblemer (4) ettersom sulindak og muligens acetylsalicylsyre ser ut til å gi mindre interaksjonsrisiko enn de øvrige (1,4,5,6). Det er mulig at sulindak ikke hemmer renale prostaglandiner i samme grad som øvrige NSAIDs. En studie har vist at verken sulindak eller diklofenak hadde effekt på nyrefunksjon eller blodtrykk hos pasienter som ble behandlet med et diuretikum og/eller en betablokker (1). Interaksjon mellom betablokkere og acetylsalicylsyre er ikke nevnt i Felleskatalogen/FASS (1,7), mens Norsk legemiddelhåndbok (3) omtaler acetylsalicylsyre sammen med øvrige NSAIDs når det gjelder muligheten for å motvirke effekt av antihypertensiva.

Det har vært utført studier for om mulig å identifisere risikogrupper av pasienter (f. eks. eldre og/eller hypertensive) og det diskuteres også om enkelte pasienter med essensiell hypertensjon kan ha økt sensitivitet overfor NSAIDs.

I handlingsprogrammet Høyt blodtrykk i regi av Folkehelsa/Norsk Selskap for Allmennmedisin (NSAM) (8) heter det at antiflogistika virker væskeretinerende og er en vanlig årsak til dårlig behandlingsrespons på blodtrykkssenkende midler, og at man blant flere årsaker til dårlig effekt bør vurdere bruk av antiflogistika som mulig forklaring.

Flere kilder anbefaler at pasienter som behandes med betablokkere/andre antihypertensiva følges opp for å fange opp eventuelle endringer i blodtrykksregulering dersom behandling med indometacin eller andre NSAIDs initieres eller seponeres (2,4,9). Det har vært hevdet at bruk av NSAIDs i mindre enn en uke sannsynligvis vil ha liten innvirkning på effekten av betablokkere (4).

Vi er ikke kjent med i hvilken grad norske forskrivere er klar over denne muligheten for legemiddelinteraksjoner. Apoteket må vurdere hvorvidt det er grunn til å kontakte legen i disse tilfellene.

1. FASS Läkemedel i Sverige 1995. Interaksjoner: PC-versjon.
2. de Leeuw PW. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hypertention. Drugs 1996; 51 (2): 179-87.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 681.
4. Hansten PDet al, editors. Drug Interactions and Updates Quarterly. 1993: 452-3.
5. Drugdex, Drug Consults. Nonsteroidal antiinflammatory agent of choice in hypertensive patients. Micromedex database 03/88; vol. 85.
6. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1992.
7. Felleskatalog 1995/96: 11e.
8. Holmen J, red. Høyt blodtrykk. NSAM's handlingsprogram. Utredningsrapport 1995; U3: 1323.
9. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1995: 1323.