Frågedatum: 2009-10-29
RELIS database 2009; id.nr. 4355, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vurdering av dokumentasjon for sitrat til kateterpropping



Fråga: Ved et sykehus er flere leger blitt kontaktet med reklame for et produkt (Citra-Lock) som inneholder natriumsitrat, til bruk ved propping av alle typer kateter. Er det like bra eller bedre enn heparin? Bør man bytte?

Svar: Natriumsitrat blir markedsført som et alternativ til heparin ved propping av kateter.
For heparin er det vanskelig å finne evidens for at skylling eller propping med heparin 100 IE/ml, gir færre komplikasjoner eller lengre levetid for kateter sammenlignet med bruk av 0,9 % NaCl (1). Vi er ikke kjent med studier som sammenligner sitrat med saltvann.

Potensielt gunstige effekter av sitrat som må bekreftes endelig i kliniske studier
Natriumsitrat virker som en antikoagulant via chelatering av ionisert kalsium i blod og vev, og hindrer dermed aktivering av kalsiumavhengige pro-koagulanter (2). Den antikoagulerende effekten er begrenset til kateteret siden konsentrasjonen av ionisert kalsium i systemisk sirkulasjon er høy. Dette i motsetning til heparin som kan gi systemisk antikoagulerende effekter på grunn av høyere potens (3). Det er vist at sitrat 4 % som kateterlås ikke interferer med INR når blod tas direkte fra kateteret før dialyse (4).

Natriumsitrat har også, i motsetning til heparin, vist antibakterielle effekter i in-vitro forsøk. De antibakterielle effektene synes å være konsentrasjonsavhengige (5). Heparin er vist å stimulere S. aureus til dannelse av biofilm, mens sitrat reduserer dannelsen av biofilm i konsentrasjoner over 0,25 % (lavere konsentrasjoner enn 0,25 % øker dannelsen av biofilm) (6,7). Sitrat har ikke vist effekter på allerede etablert biofilm (8).

Effekter sett i randomiserte studier
Foreløpig har natriumsitrat kun blitt testet ut mot heparin (5 %) i små studier og konsentrasjonene brukt er fra 4 % til 46,7 % (3,9-13). Vi har ikke funnet studier hvor natriumsitrat er blitt undersøkt til propping av andre kateter enn dialysekateter. Vi har derfor kun grunnlag for å vurdere effekten av sitrat i dialysekateter.
Vi har ved PubMed søk funnet seks randomiserte kontrollerte studier hvor til sammen 652 pasienter er randomisert til ulike konsentrasjoner av sitrat eller sitrat mot heparin 5 % (5000 IU/ml) (3,9-13). Endepunktene varierer mellom studiene, og resultatene spriker. Totalt sett er det ikke vist entydig forskjeller på heparin og sitrat på utfall som kateter dysfunksjon, kateterrelatert bakteriemi og antall kateterbytter, selv om enkelte studier har vist bedre effekt av sitrat på utfall som kateterrelatert bakteriemi (9).

Bivirkninger
Bivirkninger rapportert i studier etter bruk av natriumsitrat er ansiktsparestesier, perifere parestesier, og metallsmak (3,9). I en studie rapporterte 71 av 132 pasienter en bivirkning ved bruk av en sitratløsning på 46,7 % i dialysekatetet og av disse gikk 34 % av bivirkningene over ved dosereduksjon (3).
Bruk av høydose natriumsitrat er ikke godkjent til kateterpropping i USA på grunn av en rapport der en hemodialysepasient døde av hjertestans etter at det ble gitt 10 ml 46,7 % sitrat gjennom et sentralt venekateter (CVK) (3).

Konklusjon
Foreløpig er kun natriumsitrat testet mot heparin 5 % til propping av dialysekateter. Vi har ikke funnet dokumentasjon for bruk av sitrat til propping av andre typer kateter, eller sammenlignet med skylleheparin (100 IU/ml). Ulike konsentrasjoner er brukt og endepunktene i studiene varierer, men entydige forskjeller mellom heparin 5 % og sitrat er ikke vist, selv om enkelte har funnet en reduksjon i kateterrelatert bakteriemi ved bruk av sitrat.
Hvorvidt man skal gå over til å bruke sitrat vil være en totalvurdering av bruksområde, pris, effekt og bivirkninger. Vi gjør oppmerksom på at det er vanskelig å finne evidens for at propping av venekateter med skylleheparin gir færre komplikasjoner eller lengre levetid for kateter sammenlignet med fysiologisk saltvann.

Referenser:
  1. RELIS database 2009; spm.nr. 2027, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Grudzinski L, Quinan P et al. Sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheters--an effective, more cost-efficient alternative to heparin. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(2): 471-6.
  3. Power A, Duncan N et al. Sodium citrate versus heparin catheter locks for cuffed central venous catheters: a single-center randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 53(6): 1034-41.
  4. Rioux JP, De Bortoli B et al. The effect of sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheter on the international normalized ratio (INR) value. Nephrol Dial Transplant 2008; 23(5): 1772-3.
  5. Weijmer MC, Debets-Ossenkopp YJ et al. Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(12): 2189-95.
  6. Shanks RM, Sargent JL et al. Catheter lock solutions influence staphylococcal biofilm formation on abiotic surfaces. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(8): 2247-55.
  7. Bosma JW, Siegert CE et al. Reduction of biofilm formation with trisodium citrate in haemodialysis catheters: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2009. Epub ahead of print.
  8. Balestrino D, Souweine B at al. Eradication of microorganisms embedded in biofilm by an ethanol-based catheter lock solution. Nephrol Dial Transplant 2009; 24(10): 3204-9.
  9. Weijmer MC, van den Dorpel MA et al. Randomized, clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin as catheter-locking solution in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16(9): 2769-77.
  10. Meeus G, Kuypers DR et al. A prospective, randomized, double-blind crossover study on the use of 5% citrate lock versus 10% citrate lock in permanent hemodialysis catheters. Blood Purif 2005; 23(2): 101-5.
  11. Hendrickx L, Kuypers DA et al. comparative prospective study on the use of low concentrate citrate lock versus heparin lock in permanent dialysis catheters abstakt. Int J Artif Organs 2001; 24(4): 208-11.
  12. Buturovic J, Ponikvar R et al. Filling hemodialysis catheters in the interdialytic period: heparin versus citrate versus polygeline: a prospective randomized study. Artif Organs 1998; 22(11):945-7.
  13. Macrae JM, Dojcinovic I et al. Citrate 4% versus heparin and the reduction of thrombosis study (CHARTS). Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2): 369-74.